Tài liệu Bảng kê 201 - Hồ sơ tham gia BHYT học sinh, sinh viên pptx

COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc

Soá HS: 201/……………………../TN

BẢNG KÊ HOÀ SÔ

Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh vieân

1. Têeân tröôøng:………………………………………………………………………………………………………………………….Maõ ñôn vị:……………......................

2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………………...

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïng

(1) (2) (3)

I. Hồ sơ tham gia:

1. Hợp đồng BHYTTN (02 baûn)

2. Danh saùch HS tham gia BHYTTN (Maãu 01/BHYT-HS, 02 baûn)

3. Baûng thoáng keâ toång hôïp tham gia BHYT HSSV (Maãu 02/BHYT-HS, 02 baûn)

4. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí CSSK ban ñaàu (01 baûn)

5. Giaáy thanh toaùn cho coâng taùc thu noäp vaø phaùt haønh theû BHYT (Maãu C58-BH, 01 baûn)

6. Chöùng töø noäp tieàn. (02 baûn phoâ to)

7. Coâng vaên cuaû BHXH caùc tænh, thaønh chuyeån ñeán ñeà nghò caáp theû (01 baûn)

8. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB

II. Hồ sơ caáp kinh phí khaùm söùc khoûe ban ñaàu:

1. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu cho tröôøng hoïc (Maãu 55a-BH. 01 baûn)

Ngaøy traû keát quaû:……………/……………/200…..

Caùn boä TNHS

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….

Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)