Tài liệu Bảng kê 105 - Hồ sơ thu BHYT bắt buộc ppt

Soá HS: 105/……………………../THU COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc

BẢNG KEÂ HỒ SƠ

Loại hoà sô: Thu BHYT baét buoäc

1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:………………

2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng

(1) (2) (3)

Ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc haøng thaùng

1. Bieân baûn thanh lyù hôïp ñoàng (maãu 06-TBH), hoaëc Phuï luïc hôïp ñoàng (04 baûn)

2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn)

3. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB

Caùn boä TNHS

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….

Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..

Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)