Tài liệu Bảng kê 102 - Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc pdf

BẢNG KEÂ HỒ SƠ

Loại hoà sô: Ñaêng kyù tham gia BHYT

(Duøng cho ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc)

1. Tên đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:………………………..

2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng

(1) (2) (3)

1. Hôïp ñoàng ñoùng baûo hieåm y teá (Maãu 05-TBH, 04baûn)

2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn)

3. File döõ lieäu: Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB

Caùn boä TNHS

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….

Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)

COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc

Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..

Soá HS: 102/……………………../THU