Nhiễm nấm candida vùng miệng sau xạ trị và kết quả điều trị bằng dung dịch nystatin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---o0o---

LÊ THỊ DIỄM PHƯƠNG

NHIỄM NẤM CANDIDA VÙNG MIỆNG

SAU XẠ TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BẰNG DUNG DỊCH NYSTATIN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---o0o---

LÊ THỊ DIỄM PHƯƠNG

NHIỄM NẤM CANDIDA VÙNG MIỆNG

SAU XẠ TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BẰNG DUNG DỊCH NYSTATIN

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu và kết

quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công

trình nào khác.

LÊ THỊ DIỄM PHƯƠNG

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. NHIỄM NẤM CANDIDA TRÊN BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ

ĐẦU CỔ 3

1.2 CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM CANDIDA 27

1.3 THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA MIỆNG 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 49

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.4. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 64

2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 65

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 66

3.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM NẤM CANDIDA TRÊN

BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ 67

3.3. TỶ LỆ NHIỄM NẤM VÀ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG – SOI

TƯƠI - CẤY NẤM 71

3.4. KẾT QUẢ ĐỊNH DANH 60 MẪU NHIỄM CANDIDA VÀ KẾT QUẢ

KHÁNG NẤM ĐỒ 75

3.5. MỨC ĐỘ NHẠY CẢM CỦA CANDIDA VỚI THUỐC KHÁNG NẤM

77

3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA SAU XẠ TRỊ 79

.

.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1. VỀ MẪU NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 85

4.2. TÌNH TRẠNG NHIỄM NẤM TRÊN BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ

ĐẦU CỔ 87

4.3. CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM CANDIDA MIỆNG 97

4.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VI NẤM CANDIDA MIỆNG

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ SAU XẠ TRỊ VỚI

NYSTATIN VÀ MỘT SỐ THUỐC KHÁNG NẤM 98

4.5. ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA TRÊN BỆNH NHÂN XẠ TRỊ 101

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Chấp thuận cho phép của Hội đồng đạo đức

PHỤ LỤC 2: Chấp thuận của bệnh viện Ung Bướu TPHCM

PHỤ LỤC 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ

CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4:

PHIẾU ĐÁNH GIÁ KHÔ MIỆNG-VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG

PHIẾU ĐÁNH GIÁ NHIỄM NẤM VÙNG MIỆNG

PHỤ LỤC 5: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA MIỆNG CỦA

BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết nguyên chữ

ADN Acid desoxyribonucleic

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

AMB Amphotericin B

BI bother index

CFU Colony Forming Unit

CFU Colony Forming Units (Đơn vị khuẩn lạc)

CLSI Clinical & Laboratory Standards Institute (Viện tiêu chuẩn phòng thí

nghiệm và lâm sàng)

CLT Clotrimazole

CMA Corn Meal Agar

CODS clinical oral dryness score

CS Cộng sự

EFG1 Enhanced filamentous growth protein 1

Một loại protein dạng sợi làm gia tăng sự phát triển

FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

Hoa Kỳ)

FLU Fluconazole

GMS Grocott's methenamine silver

HIV Human Immunodeficiency Virus

I Intermediate (Nhạy cảm trung gian)

IARC International Agency for Research on Cancer

Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế

.

.

ii

IL Interleukin

MBC Minimum Bactericidal Concentration (Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu)

MCZ Miconazole

MFC Minimum Fungicidal Concentration (Nồng độ diệt nấm tối thiểu)

MHA Mueller Hinton Agar

MHA_GMB Mueller Hinton Agar_Glucose Methylene Blue

MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ tối ức chế tối thiểu)

NY Nystatin

OL Oral leukoplakia

Bạch sản miệng

OSMF Oral submucous fibrosis

Xơ hóa dưới niêm mạc miệng

PAS Periodic acid–Schiff

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)

R Resistance (Đề kháng)

S Sensitive (Nhạy cảm)

SB Sodium bicarbonate

SCC Squamous cell carcinoma

SCCOC SCC of the oral cavity

SDA Sabouraud Dextrose Agar

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

UTHM Ung thư hốc miệng

XI xerostomia inventory

.

.

iii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Khít hàm Trismus

Khô miệng Xerostomia

Máy xạ trị gia tốc thẳng Linear accelerator

Nhiễm nấm Fungal infection

Phết nấm Mycological smear

Ung thư hốc miệng Oral cancer

Ung thư khẩu hầu Pharyngeal cancer

Viêm miệng do nấm Candida Oral candidiasis

Viêm miệng do xạ Radiation-induced mucositis

Viêm niêm mạc miệng Oral mucositis

Xạ trị điều biến liều Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)

Xạ trị ngoài External radiotherapy

Xạ trị trong Internal radiotherapy, brachytherapy

Xét nghiệm vi nấm Mycological test

Đơn vị hình thành khuẩn lạc Colony Forming Unit

.

.

iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Những yếu tố nguy cơ phát triển Candida miệng hầu ...................................3

Bảng 1.2: Mức độ viêm da do xạ theo phân loại của RTOG .......................................22

Bảng 1.3: Phân loại mức độ viêm miệng do xạ.............................................................25

Bảng 1.4: Thuốc kháng nấm thường được nha sĩ sử dụng ...........................................47

Bảng 2.5: Tỷ lệ nhiễm nấm Candida trên bệnh nhân điều trị ung thư trong các nghiên

cứu đã thực hiện.............................................................................................................51

Bảng 2.6: Đặc điểm khuẩn lạc trên CHROMagar Candida của Candida.....................55

Bảng 2.7: Bảng tham chiếu đường kính vòng kháng nấm (theo CLSI và thông tin nhà

sản xuất).........................................................................................................................59

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và nhiễm nấm ở bệnh nhân xạ trị ung

thư đầu cổ ......................................................................................................................69

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa liều đang xạ trị và nhiễm nấm miệng ở bệnh nhân xạ trị

ung thư đầu cổ ...............................................................................................................70

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa vị trí ung thư và nhiễm nấm ........................................71

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa độ ác tính mô học và nhiễm nấm................................71

Bảng 3.12: Tỷ lệ chẩn đoán nhiễm nấm của lâm sàng, soi tươi và cấy nấm ................71

Bảng 3.13: Kết quả định danh của 82 ca cấy nấm dương tính......................................72

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa các dạng lâm sàng và kết quả soi tươi.........................72

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa các dạng lâm sàng và chủng nấm Candida gây bệnh..73

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa các dạng lâm sàng và hình ảnh soi tươi.......................74

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa kết quả soi tươi và cấy nấm.........................................74

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa kết quả soi tươi và kết quả cấy nấm ............................75

Bảng 3.19: Kết quả định danh sơ bộ .............................................................................75

Bảng 3.20: Tỷ lệ Candida phân lập từ bệnh nhân xạ trị................................................76

Bảng 3.21: Tỉ lệ các mức đáp ứng với một số thuốc kháng nấm đồ của Candida phân

lập được từ miệng bệnh nhân ung thư. ..........................................................................78

Bảng 3.22: Số lượng và tỉ lệ nhạy cảm trung gian và đề kháng của các chủng Candida

.......................................................................................................................................78

.

.

v

Bảng 3.23: Tóm tắt kết quả điều trị nấm miệng của 8 bệnh nhân xạ trị ung thư đầu cổ

.......................................................................................................................................82

Bảng 3.24: Kết quả đánh giá sơ bộ tác dụng của thuốc trên bệnh nhân nhiễm nấm

Candida miệng ..............................................................................................................83

Bảng 4.25: So sánh tỷ lệ nhiễm nấm Candida miệng ở bệnh nhân xạ trụ ung thư đầu cổ

giữa các nghiên cứu.......................................................................................................88

Bảng 4.26: So sánh tỉ lệ các loài Candida miệng ở bệnh nhân ung thư đầu cổ giữa các

nghiên cứu .....................................................................................................................90

Bảng 4.27: Kết quả nghiên cứu của Jham và c.s. trên 207 bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ

trị ...................................................................................................................................96

Bảng 4.28: So sánh kết quả nghiên cứu với các nghiên cứu khác đã công bố............100

.

.

vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tổng quan về cơ chế gây bệnh của Candida...................................................5

Hình 1.2: Sự hình thành của nấm Candida albicans một ...............................................9

Hình 1.3: Đặc điểm của màng sinh học góp phần vào tỷ lệ đề kháng lại thuốc kháng

nấm (Candida albicans) .................................................................................................9

Hình 1.4: Hình thành màng sinh học đa loài của Candida ...........................................10

Hình 1.5: Các dạng lâm sàng của Candida ..................................................................12

Hình 1.6: Tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở cả hai giới tính theo mức độ tỷ lệ chuẩn

hóa theo độ tuổi (ASR) ở các nước trên thế giới theo Tổ chức nghiên cứu ung thư

Quốc tế IARC GLOBOCAN 2012 ...............................................................................18

Hình 1.7: Quá trình phát triển của Candida albicans ...................................................32

Hình 1.8: Hình thể của C.albicans ...............................................................................33

Hình 1.9: Chẩn đoán Candida ......................................................................................34

Hình 1.10: Các khuẩn lạc trên môi trường CHORMagar Candida...............................36

Hình 1.11: C.albicans (màu đỏ) nằm lẫn trong lớp sừng (màu xanh)

(nhuộm PAS, x10 và x20) ............................................................................................36

Hình 1.12: Cơ chế kháng đa thuốc chống nấm của tế bào nấm ....................................45

Hình 2.13: Khuẩn lạc Candida trên môi trường CHROMagar Candida ......................55

Hình 2.14: Ống mầm của C.albicans (x40)...................................................................56

Hình 2.15: Mô hình đường cấy trong thử nghiệm sinh bào tử bao dày ........................57

Hình 2.16: Phương pháp khuếch tán đĩa .......................................................................58

Hình 2.17: Nhiễm nấm niêm mạc miệng dạng khúm hay mảng trắng

(Nguồn: www.exodontia.info/Oral_Candidiasis.html ) ...............................................63

Hình 3.18: Một số hình ảnh của các phương pháp định danh-Hình thái của C.tropicalis

.......................................................................................................................................77

Hình 4.19: Hình ảnh lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng trước và sau khi điều trị

bằng hỗn dịch nystatin...................................................................................................81

.

.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ hình cây chẩn đoán tổn thương trắng ở miệng .................................29

Sơ đồ 1.2: Chẩn đoán cận lâm sàng nhiễm nấm Candida ............................................31

Sơ đồ 1.3: Các dạng hình thể của Candida ..................................................................33

Sơ đồ 1.4: Các nhóm thuốc kháng nấm.........................................................................37

Sơ đồ 2.5: Quy trình định danh sơ bộ và khảo sát tính nhạy cảm của Candida với thuốc

kháng nấm......................................................................................................................54

Sơ đồ 2.6: Quy trình nghiên cứu ...................................................................................60

Sơ đồ 3.7: Sơ đồ quá trình nghiên cứu ..........................................................................67

.

.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % bệnh nhân nhiễm các loại nấm....................................................72

.

.

1

MỞ ĐẦU

Candida là một loại vi nấm hạt men, sống thường trú và là một phần của hệ

sinh vật thường trú trong môi trường miệng. Thông thường, Candida ít khi gây bệnh

lý. Khi hệ miễn dịch của ký chủ bị suy yếu, Candida có khả năng trở thành tác nhân

gây bệnh [61], [97].

Ung thư đầu cổ trở thành vấn đề chính về sức khỏe trên toàn thế giới [43], tỷ lệ

này hiện còn đang gia tăng ở các nước đang phát triển [5], [60]. Xạ trị là một trong

những phương pháp được lựa chọn để điều trị ung thư (đặc biệt là ung thư vùng hầu).

Phương pháp điều trị này gây ra nhiều biến chứng như viêm niêm mạc miệng, nhiễm

nấm Candida vùng miệng, giảm vị giác, khô miệng, khít hàm, đa sâu răng, hoại tử

xương hàm [4].

Bệnh nhân ung thư đang điều trị thường rất nhạy cảm với nấm Candida [101].

Ở những bệnh nhân này các cấu trúc vùng miệng và mặt đều nằm trong vùng chiếu xạ,

trong đó có các tuyến nước bọt chính dẫn đến tình trạng khô miệng kéo dài. Trên thế

giới đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận tình trạng nhiễm nấm niêm mạc miệng trên bệnh

nhân xạ trị vùng đầu cổ chiếm tỉ lệ cao (có thể đến 80- 90%), đặc biệt là trong thời

gian xạ trị [27, 65]. Độc lực của Candida có thể sản xuất hợp chất gây ung thư như

Nitrosamin, N-nitrosobenzylmethlamin [110], cũng đang là mối quan tâm lớn hiện

nay. Nếu không được chẩn đoán và điều trị, những trường hợp nặng có thể gây nhiễm

nấm huyết đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.

Năm 2001, Andrews và cs. [16] cho rằng Candida ở miệng thường được kiểm

soát bằng dung dịch kháng nấm tại chỗ như Nystatin (200,000-400,000 IU 2-3ml

ngậm trong 3 phút, sau đó thì nuốt, 4 lần/ngày) trong vòng 2 tuần. Theo nghiên cứu

của Xin Lyu và cộng sự năm 2016, Nystatin dạng xịt có hiệu quả tốt hơn hơn ngậm,

liều 400.000 IU có hiệu quả tốt hơn 200.000 IU; điều trị 4 tuần tốt hơn 2 tuần [72], và

quyết định điều trị nấm miệng thường dựa trên kinh nghiệm lâm sàng trước khi có

được kết quả xét nghiệm chính xác.

Tại Bệnh viện ung bướu Tp. Hồ Chí Minh, hàng năm số lượng bệnh nhân được

.

.

2

xạ trị ung thư hốc miệng và vùng hầu là khá lớn. Việc chẩn đoán và điều trị nhiễm

nấm miệng sau xạ trị chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của mỗi bác sĩ và chưa

có phác đồ thống nhất. Từ những vấn đề nêu trên, với mong muốn cung cấp thông tin

về tình trạng nhiễm nấm vùng miệng và điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân xạ trị ung thư

đầu cổ, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu sau:

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm nấm Candida miệng ở bệnh nhân xạ trị ung thư đầu cổ.

2. Xác định yếu tố liên quan nhiễm nấm Candida miệng trên bệnh nhân xạ trị ung

thư đầu cổ.

3. Xác định tỷ lệ nhiễm các loài Candida và xác định mức độ nhạy cảm với các

thuốc kháng nấm Clotrimazole, Nystatin, Amphotericin B, Fluconazole và Miconazole

trên kháng nấm đồ.

4. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm Candida ở bệnh nhân xạ trị ung

thư đầu cổ bằng dung dịch Nystatin.

.

.

.