Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH HỮU HÙNG

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT

QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH HỮU HÙNG

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT

QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: 62.72.21.40

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VŨ ANH NHỊ

PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng

được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Đinh Hữu Hùng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

Trang

MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4

1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não................................................................. 4

1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ................................................................... 5

1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp................................... 8

1.4. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát................................................................. 12

1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát.. 28

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 41

2.3. Cách khắc phục sai số.................................................................................... 51

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu........................................................... 53

3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian ............................................ 64

3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ

tái phát đột quỵ...................................................................................................... 65

3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái

phát đột quỵ ........................................................................................................... 73

3.5. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua

phân tích hồi quy Cox đa biến.............................................................................. 76

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.................................................................................. 85

4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp .................. 85

4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não

cục bộ cấp .............................................................................................................. 96

4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài................................................. 127

KẾT LUẬN. ......................................................................................................... 129

KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

PHỤ LỤC 6

PHỤ LỤC 7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. TIẾNG VIỆT

BN Bệnh nhân

Cs Cộng sự

ĐM Động mạch

ĐTĐ Đái tháo đường

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

KTC Khoảng tin cậy

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMN Nhồi máu não

THA Tăng huyết áp

TMNCB Thiếu máu não cục bộ

XVĐM Xơ vữa động mạch

YTNC Yếu tố nguy cơ

2. TIẾNG ANH

ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms,

Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo

dài triệu chứng, Đái tháo đường.

AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình

động mạch cảnh và đặt stent

CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ

ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng cao

HR Hazard Ratio - Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro)

Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy

ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế

IL Interleukin

INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế

JNC VII 0BThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo

cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện,

Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp

LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp

MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ

NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử

nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có

triệu chứng ở Bắc Mỹ.

NCEP-ATP

III

National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III

- Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol

cho người lớn lần thứ III

NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia

về Sức khỏe và Chăm sóc

OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh

PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên

cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát

RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối

SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level -

Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ

Cholesterol máu

TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng

Org trong điều trị đột quỵ cấp.

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim

Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng

Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox

Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy

Exposure Phơi nhiễm

Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro)

Incidence Tỉ lệ mới mắc

Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier

Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết

Lost to follow up Mất theo dõi

Meta-analysis Phân tích tổng hợp

Mean Trung bình

Median Trung vị

Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát

Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh

Prevalence Tỉ lệ hiện mắc

Proportion Tỉ lệ

Rate Tỉ suất

Ratio Tỉ số

Recurrence risk Nguy cơ tái phát

Recurrent stroke Đột quỵ tái phát

Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối

Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ

Stroke recurrence Tái phát đột quỵ

Survival analysis Phân tích sống còn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Thứ tự Tên bảng Trang

1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo

TOAST

6

1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9

3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55

3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57

3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58

3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59

3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60

3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo

phân loại TOAST

60

3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61

3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62

3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64

3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học

đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

65

3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan

đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

66

3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan

đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

67

3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ

mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

68

3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với

xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

69

3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên

nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với

nguy cơ tái phát đột quỵ

70

3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan

đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

70

3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập

tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ

71

3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối

với nguy cơ tái phát đột quỵ

72

3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1)

73

3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2)

74

3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3)

75

3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76

3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77

3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78

3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79

3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80

3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81

3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82

3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83

3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84

4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88

4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai

nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau

90

4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu

đường cong J)

106

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ Trang

1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 5

2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54

3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54

3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55

3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56

3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56

3.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64

3.8 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76

3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/TIA 77

3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/TIA trong tiền sử 78

3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79

3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80

3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C 81

3.14 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82

3.15 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83

3.16 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84

1

MỞ ĐẦU

Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề

thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỉ lệ tử vong và

tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước

đang phát triển [104], [111], [121]. Ở một số nơi, tỉ lệ mới mắc các biến cố

mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [231]. Mặt khác, tại Mỹ,

một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ, mỗi

4 phút có một trường hợp tử vong [111]. Dự báo đến năm 2030, đột quỵ sẽ

tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [209]. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, mỗi

năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có tới 50% trường hợp tử vong [23].

Bên cạnh đó, đột quỵ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng

nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong

mỗi gia đình [6], [61], [104], [111].

Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát

rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [270]. Điển hình,

theo Wang và cộng sự (cs), tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm

lên tới 17,7% [270]. Hơn nữa, Burn và cs cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát

tại thời điểm trên là cao nhất, gấp 15 lần so với dân số chung [68]. Mặt khác,

theo các tác giả trong nước, tỉ suất tái phát tại thời điểm 90 ngày và 6 tháng ở

mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [18] và 20,54% [16].

Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng nhưng đột quỵ tái

phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% tổng số bệnh nhân đột quỵ [74], [111], [121].

Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này

đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu [158], [170], [217], [235], [240]. Chẳng hạn,

theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm 6 tháng và 1

năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ tái phát đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

bệnh nhân không tái phát [235].

2

Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới và các chuyên gia về đột quỵ thì

mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật,

nhưng chính dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại

nhiều lợi ích hơn [72], [119], [185]. Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần phải

biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng quốc

gia, chủng tộc/dân tộc và từng phân nhóm đột quỵ [87], [109], [117], [121].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát. Hầu hết các tác

giả đều tập trung khảo sát tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian với thời

điểm phổ biến nhất là 1 năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [154], [235], [252], [270], [279]. Mặc dù giữa các

nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [190] nhưng kết quả mà

chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn

toàn diện về đột quỵ tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn so

với đột quỵ lần đầu. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề cập

đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có thời

gian theo dõi trung bình lên đến 1 năm [16], [18].

Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu

đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập

quán, lối sống đa dạng. Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân

ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng

bào dân tộc thiểu số. Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình

hình biến động của đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát. Tuy nhiên, cho đến

nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này. Do vậy, việc tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo

phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp

phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam.

Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm

làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra.

3

Mục tiêu nghiên cứu

1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm).

2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau

đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO

Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có

hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20%

tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch

cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự

tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis). Các mạch máu từ vòng nối này tỏa

đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [12], [73].

Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới

máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó

các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm,

thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn

bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [22], [73].

Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [12], [14], [73]:

- Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh

hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua

nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài.

- Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch

đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.

- Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa

và sau để tưới máu cho vỏ não.

Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng

4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [172]. Đây thực sự là nguyên

nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não

cục bộ cấp [22], [73], [172].