Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐÀM NGỌC TRÂM

NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N

khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐÀM NGỌC TRÂM

NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N

khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số : 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Trƣơng Uyên Thái

2. PGS.TS. Phạm Dƣơng Châu

HÀ NỘI - 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử

lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

Đàm Ngọc Trâm

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A (The projection area above 50µm in thickness) Phần sáp dày hơn

50µm

AH (The total projection area) Toàn bộ hình chiếu

CMN Cuống mạch nuôi

ĐM Động mạch

GA (Green Area) Vùng chỉ có sáp xanh

GI (Gingival Index)Chỉ số viêm lợi

GX Ghép xương

KHX Khuyết hổng xương

MAI (Mixing Ability Index) Chỉ số khả năng trộn lẫn thức ăn

MB (Maximum breadth) Chiều rộng tối đa

MBDQD Mất bám dính quanh răng

MIX Độ trộn lẫn khối sáp nhai

ML (Maximum length) Chiều dài tối đa

OHI (Oral hygiene in dex) Chỉ số vệ sinh răng miệng

RA (Red Area) Vùng chỉ có sáp đỏ

RHL Răng hàm lớn

RHN Răng hàm nhỏ

TB Trung bình

TK Thần kinh

XH Xương hàm

XHD Xương hàm dưới

XOR Xương ổ răng

VHN (Vickers hardness number) Chỉ số đo độ rắn theo Vickers

LỜI CÁM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn:

PGS.TS. Trương Uyên Thái, nguyên chủ nhiệm Khoa Răng miệng Học

viện Quân y, người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi

trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.

PGS.TS Phạm Dương Châu, nguyên chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Hàm

mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn,

giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng

đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi

giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cám ơn: TS. Chu Quỳnh Hương, TS. Phan Thanh Hà,

ThS.Lại Bình Nguyên và tập thể khoa Phục hình, khoa Khám bệnh, khoa Yêu

cầu - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Trung ương, Bộ môn Phục hình -

Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình

nghiên cứu đề tài.

Xin chân thành cám ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến

khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những

người thân trong gia đình đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho

tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.

Đàm Ngọc Trâm

PGS.TS Mai Đình Hưng nguyên Trưởng khoa Răng hàm mặt Trường

Đại học Y Hà Nội,người thầy đã giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian từ

khi còn là sinh viên chuyên khoa Răng hàm mặt.

PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng hàm mặt -

Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy và là người lãnh đạo nơi tôi công tác đã

luôn giúp đỡ, động viên, cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình

học tập cũng như trong công việc hàng ngày.

Tôi xin trân trọng cám ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ thành viên

hội đồng chấm luận án: TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Nguyễn Đức Thắng, TS.

Tống Minh Sơn, TS. Nguyễn Thị Thu Phương, BSCKII. Nguyễn Văn Bài - đã

tạo mọi điều kiện và có những ý kiến đóng góp quí báu giúp tôi hoàn thành bản

luận án này.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm

có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân

thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của

xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí. Tỷ lệ bệnh

nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15%

trong tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1].

Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng,

họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới

ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Sự ảnh hưởng chức

năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp

thái dương hàm và các răng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường

cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt... Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và

thế âm, khó nói to và nhanh. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng

khuôn mặt. Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội. Đối

với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5].

Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị

loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc

niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép

xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7].

Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết

phải khôi phục các chức năng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh

nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập.

Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm

khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai

kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và

chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt. Hàm khung không đòi

2

hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm,

thẩm mỹ.

Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng

XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập

trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9],

Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12],

Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15]. Các tác

giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt hơn.

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất

lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng

xương hàm dưới” với hai mục tiêu:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng

xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương.

2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung

trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu xương hàm dưới

1.1.1. Cấu trúc bên ngoài

Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao

lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới.

1.1.1.1. Thân xương hàm dưới

Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:

- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp

dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra

sau tới bờ trước cành cao. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai

có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua.

- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)

và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ

hàm móng.

- Bờ trên: có nhiều răng mọc.

- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân

bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt.

Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17]

(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)

4

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17]

(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)

1.1.1.2. Cành cao

Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau

của cành ngang và cành cao.

- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.

- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi

qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong.

- Bờ trước: lõm.

- Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước

bọt mang tai.

- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm.

- Bờ trên: có hõm sigma.

- Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương.

- Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành

cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19].

5

1.1.2. Cấu trúc bên trong

Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp,

trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu

vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18].

1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới

Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở

trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng

xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm

khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành

hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi

của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên

ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK

răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18].

Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận

động của XHD [19].

1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [19].

1.1.5. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới

- Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái

dương đặc biệt là phần trước các cơ này.

- Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên

móng. Các cơ này tác động trong động tác há.

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân

bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương.

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của hàm

dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên

làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [20].

6

1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi

1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó

1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới

Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý:

U lành

Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến

viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài. Hay

gặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát. U men là hay gặp

nhất [21], [22], [23].

U ác tính

Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng

XHD và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến

trước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [24].

Chấn thương

Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiều

nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm.

Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất

da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [25].

Hoại thư, cam tẩu mã

Nguyên nhân này ngày càng hiếm gặp hơn [26].

Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ

Cũng là nguyên nhân hiếm gặp. Đây là những trường hợp viêm XHD

do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử

XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt

để dò mủ và đau cho bệnh nhân [24].

7

1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới

Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng

xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh

hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ

biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không

được khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn.

Hậu quả chức năng

- Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí

quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và

cằm móng.

- Chức năng nhai giảm do:

+ Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của

răng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau

phẫu thuật.

+ Khuyết xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức

xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất

răng đơn thuần.

+ Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các

điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo. Sai lệch mặt phẳng trán và

mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há

ngậm miệng.

+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ.

- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong trường

hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do khuyết

môi, mô mềm.

- Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi,

má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu

trúc răng – xương hàm.

8

Hậu quả về thẩm mỹ

Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng. Nếu khuyết hổng

XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn

nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các

tác giả Anh – Mỹ. Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt,

làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài

ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề

thêm các biến dạng.

Hậu quả về tâm lý

Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó

khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc.

1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới

1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam

Bảng 1.1. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị

khuyết của Julid Tam [27]

Tên gọi Các thành phần khuyết

Đơn thuần Xương

Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da

Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da

Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,

hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má

1.2.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda

Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng. Khuyết xương

hàm dưới được chia làm 3 loại:

9

A B C

Hình 1.3. Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [28]

Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục

hình đạt kết quả tốt.

Loại B: mất đoạn xương. Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt

do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi

có nguy cơ bị tụt ra sau.

Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa hoặc bao gồm

cả lồi cầu. Đây là trường hợp khó phục hình nhất [28].

1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret

Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng

phổ biến cho các nhà phẫu thuật. (2006)

Ví dụ: hàm dưới

Vùng cằm: S (symphysis)

Sh: Một bên vùng cằm:

Vùng cành ngang: B (Body)

Vùng cành cao: R (Ramus)

Vùng lồi cầu: C (Condyle) [29]

1.2.2.4. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B

Khuyết hổng một hay hai vị trí xương.

Ví dụ ở hàm dưới, năm 1993, Brian J.B. phân ra ba loại cơ bản:

- Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng

giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên.