Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều hủy mô giáp

1

Học viện Quân y

Đỗ Quang Trƣờng

Nghiên cứu điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt

hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và

các mức liều hủy mô giáp

2013

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90%

bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. Tần suất

mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trên

thế giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao

hơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155].

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể

không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là

khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,

thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu

phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng,

lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126].

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt

phóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp...Lựa chọn

phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng

bệnh nhân...Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị

[88], [89], [91], [103], [138], [143]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung

thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô

bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi

thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử

vong và để sự hấp thu

131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm

tăng hiệu quả khi sử dụng 131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định

lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu

3

quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131I hoặc thể không

biệt hóa [62], [75], [76], [116].

Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng

phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon liệu pháp đem lại

kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,

diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho

bệnh nhân [10], [125]. Tuy nhiên, liều 131I để huỷ hết mô giáp còn lại sau

phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm

tác dụng phụ của 131I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều

quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô

giáp còn lại có phụ thuộc liều uống 131I không?

Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng 131I để điều trị UTTG

thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi. Tuy nhiên, đối với từng

bệnh nhân liều 131I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp

còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn

lại nhiều hay ít. Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại

ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương

hay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan

tâm nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến

giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp” với các mục tiêu:

1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung

thư tuyến giáp thể biệt hóa.

2. Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp bằng 131I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung

thư tuyến giáp thể biệt hóa.

4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ TUYẾN GIÁP

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng

khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với

nhau bởi eo giáp. Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường

giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi.

Cấu trúc vi thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào

biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao

tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp

có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư,

tế bào ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86].

Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung

thanh quản. Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp

và sụn nhẫn. Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ

nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ

chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38].

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá

tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự

trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm

đầu sau khi sinh. Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều

hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh

nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi

nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị

kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run. Tế bào biểu mô

5

tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo-thyronine (T3). 2 loại

hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ

các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể,

trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác

dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch,

tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làm

tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm

canxi trong máu [46], [131], [138].

Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt

động của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.

TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kích

thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ

thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. Các liên

bào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bố

đến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sự

giải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH

(thyroid stimulating hormone). TSH kích thích tổng hợp, giải phóng các

hormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng

tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [37].

1.1.2. Bệnh lý ung thƣ tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm

90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết.

Trong toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [41], [53], [62]. Tần suất

mắc bệnh giữa các vùng có khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000

dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là

10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới. Lứa

tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [86]. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng

6

nhanh. Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh

nhân chết [75], năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530

người chết vì bệnh này [67], [100].

1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được

sáng tỏ (80-90%), một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:

Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp

trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là

thể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154]. Bệnh nhân sử dụng 131I

để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá. Sau sự cố Chernobyl

tại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và

Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số

đồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi.

Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng

cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [15], [107], [117], [122].

Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở

thời kỳ có thai [120]. Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,

UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn

hợp (80 - 90%). Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố

nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch. Bệnh nhân sống gần biển, có

đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng

thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt. Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và

trong số đó 60 - 80% thể nhú [46], [62].

Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen

bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow). UTTG thể

nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG

[92], [107], [129]. Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh

7

UTTG. Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes

trên các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG. Những

đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và

carcinoma thể nang. Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn

khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế

bào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào

đó có thể bị ung thư [46].

1.1.2.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp

Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [30], [45], [53], [67], [81], [90],

[135] mô bệnh học UTTG được chia ra:

- Ung thƣ tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay

gặp nhất, chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới

40 tuổi, kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.

Khi phẫu tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể,

thường là những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng. Tỷ lệ

sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98%.

PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến. Đặc

điểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế

phát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [126].

- Ung thƣ tuyến giáp thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít

gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG. Bệnh thường

gặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam. Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng

thiếu hụt iốt và có bướu cổ lưu hành. Bệnh cũng tiến triển chậm như thể

nhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy

xương là triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [126]. Di

căn theo đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch

8

bạch huyết vùng cổ. Tiên lượng xấu hơn PTC. Có khoảng 20% UTTG thể

hỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú.

Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể

nang, nhưng đó là một loại tế bào khác. U tế bào Hurthle cũng có u lành

tính và u ác tính. Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm

tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính hay lành

tính. Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trung

bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể

nang. Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng

có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương.

- Ung thƣ tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC):

chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG. Biểu hiện của bệnh là một khối

u ở cổ hoặc tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết.

Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau. Bệnh thường

có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị

tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và

những hội chứng gia đình khác (non MEN). UTTG thể tủy có thể tiết ra

calcitonin và các chất peptide khác. Định lượng calcitonin rất có ích cho

chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị. Bằng phương pháp định lượng

miễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn

thấy khối u. Khối u còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,

prostaglandin. Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng. Bệnh tiến triển

chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65%. Những yếu tố tiên lượng

xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B.

Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng

calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.

Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn

9

việc định lượng calcitonin. Nếu những thành viên trong gia đình có dấu

hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng.

- Ung thƣ tuyến giáp không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các

trường hợp UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80). Bệnh xuất

hiện với một khối u to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó

thở. Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của

ung thư biểu mô không biệt hoá. Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và

loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng

50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.

Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đến

loại kém biệt hóa. Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như:

biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao...cũng

không được đề cập. Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng không

được chấp nhận. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhú

nang được coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bì

nhầy vẫn chưa được xác định. Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổ

chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [13]:

1. Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang).

2. Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa.

3. Ung thư biểu mô không biệt hóa.

4. Ung thư biểu mô tế bào vảy.

5. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy.

6. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan.

7. Ung thư biểu mô thể nhầy.

8. Ung thư biểu mô thể tủy.

9. Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang.

10. U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức.

10

11. Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức.

1.1.2.3. Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể

biệt hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể

hỗn hợp nhú - nang. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu

hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm

lẫn trong chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp,

tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da..),

di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian

phát hiện bệnh [53], [92]. Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể

không phát hiện được. Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng

chắc, tỷ lệ di căn hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng

5% bệnh nhân. UTTG thường di căn phổi. Ung thư tuyến giáp thể nang

theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống,

ít khi tới não, gan và cơ quan khác [26], [55], [94], [117], [134]. Theo

Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là

3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152].

Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50%. Nhóm

hạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên. UTTG biệt

hóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch

cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [55].

Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương [153]. Ung thư

tuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di căn xa, thể nhú di căn phổi thường gặp

ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [111]. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di

căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và

90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết

có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp

X - quang phổi hoặc CT - scanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương

hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [68], [75].

11

Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30%

bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [68]. Di căn hạch vùng cả khi

u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ung

thư ở hạch. Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ở

thời điểm chẩn đoán [53], [100]. Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tử

vong là 38%. Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổ

chức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi

di căn hạch đối bên [75], [111], [123].

1.1.2.4. Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp

Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia

xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ

tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn

xa, độ tập trung 131I, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáp

hoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng độ

Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [62], [64], [67], [123],

[158]. Theo Pacini F, 60 - 80% UTTG có u < 1cm tiên lượng lâu dài tốt [136].

UTTG ở nam giới, tuổi trên 16, dưới 45, gia đình không có người bị

bệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,

chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn. Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,

theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát 10%. Với

nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là

45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.

Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.

UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [62], [116], [117], [129].

Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều

thì tiên lượng càng xấu. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I thì tiên

lượng tốt hơn. UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh

12

nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời

gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn. UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch

cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di

căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,

nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm [154].

Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),

dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u

để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có

nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [69]. Một nghiên cứu điều trị

821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâm

lấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm

có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [67].

1.1.2.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp

- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu

vàng nâu, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,

dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg. Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường

là 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sự

tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1

ở trên, 1 ở dưới [27], [84], [131], [146].

Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch

giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp

có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20% tuyến

cận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kết

hợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Trong phẫu thuật phải bảo tồn

động mạch nuôi tuyến cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu

cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [146].

13

- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động

mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên [27], [86]:

+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt

chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh.

Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng

giáp - móng, tận hết ở thanh quản. Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫn

giáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất

sự điều chỉnh dây thanh. Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,

nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [84], [131].

Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.

* Nguồn: theo Frank H. Nette (1996) [18].

+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X ở

chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở

trong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bên

tuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn -

hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ở

chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Dây thần kinh này dễ bị tổn

thương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của

thùy giáp [84], [131], [146].

14

- Hạch bạch huyết vùng cổ:

Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch

cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạch

cảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoang

trung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạch

trung thất trên [98], [121].

Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ

*Nguồn: theo John C.W (2006) [98] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [18].

Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời

tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Bạch huyết ở phía trên đi

theo động mạch giáp trên. Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp

dưới. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực

trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III.

Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vào

nhóm IV và VII. Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,

sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảy

cách. Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,

vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản. Căn cứ vào động mạch cảnh

15

chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang

này thường được nạo vét hạch trong UTTG [36].

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN GIÁP

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu

chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận

thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi

khám bệnh vì u tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu

hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [30], [41]. Cần ghi nhận hoàn

cảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u: u tuyến giáp

đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời

gian ngắn và cứng hơn [3], [6], [36], u phát triển nhanh nghĩ đến ung thư, u

tuyến và u nang cũng có thể to nhanh. Khi xuất huyết trong u thường đau cấp

tính và to nhanh. Thể giả viêm của UTTG: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.

UTTG không biệt hóa: u phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh

gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [6].

Theo Lê Văn Quảng, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân;

96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn

thuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có u

tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã

có di căn xa [41].

+ Giai đoạn muộn: u to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với

tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [3], [6], [16]. Khi khối u

to gây suy hô hấp do chèn ép, ho ra máu do u xâm lấn rộng ra tổ chức xung

quanh, các triệu chứng này gặp nhiều hơn ở UTTG không biệt hóa, bệnh nhân