Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ

Tr-êng ®¹i häc y hµ néi

TrÇn thÞ mü h¹nh

NGHI£N CøU ®iÒu trÞ c¾m l¹i r¨ng CöA

vÜnh viÔn HµM TR£N bËt khái huyÖt æ r¨ng

do chÊn th-¬ng

LUËN ¸N TIÕN Sü Y HäC

Hµ néi - 2013

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ

Tr-êng ®¹i häc y hµ néi

TrÇn thÞ mü h¹nh

NGHI£N CøU ®iÒu trÞ c¾m l¹i r¨ng CöA

vÜnh viÔn HµM TR£N bËt khái huyÖt æ

r¨ng

do chÊn th-¬ng

Chuyªn ngµnh: R¨ng - Hµm - MÆt

M· sè: 62720601

LUËN ¸N TIÕN Sü Y HäC

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc:

PGS.TS. Mai §×nh H-ng

Hµ néi - 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa.

Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1]. Trong đó, chấn

thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng,

tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2

răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2]. Ở

Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3].

Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận

mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp,

răng giả cố định, cắm implant… Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng. Trong

hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh

nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung

quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại

phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân

cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả.

Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ

năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị

nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải

là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước

sôi trước khi cắm lại răng [5]. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay

đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều

yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6].

Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị

thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng.

Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức:

răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A. [10]), Martins theo

dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],

2

Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm

[12]. Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60

phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết

[13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính

khớp [16], [17], [18].

Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường

muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48%

[19]). Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng

đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Thái độ điều

trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành

công của điều trị. Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có

hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa

có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại

răng muộn trên thực nghiệm. Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại

răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành

thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi

huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm

trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài

huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút.

2. Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên.

3. Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng

1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn

Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách

phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân

răng và hình thành chân răng. Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được

chia làm 7 giai đoạn như sau:

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng [20]

Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng.

Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai

đoạn 3. Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có

4

tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng

mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao. Ngược lại, trong trường

hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng

chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn

toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và

tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết. Trong

khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn

ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21].

1.1.2. Mô học vùng quanh răng

Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22]. Các tế bào bắt

nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới

ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề

mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này.

Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt

trong của mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào

xương ổ răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và

tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25].

Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig,

bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27]. Trong quá

trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương

mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân

răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển. Do vậy, trong những trường hợp cắm

lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy

răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho

quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô

Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28].

5

Hình 1.2. Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26]

Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig

tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót. Những tế bào này tạo

thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế

bào biệt lập kết lại với nhau.

6

Hình 1.3. Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng

lưới bao quanh chân răng [29]

Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá

trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein)

giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30].

1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng

Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của

răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng.

1.1.3.1. Lợi

Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xương,

ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm

gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài

XOR ở dưới [31], [32].

7

Hình 1.4. Giải phẫu vùng quanh răng [33]

(1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi

xuyên vách, (6) nhóm lợi.

1.1.3.2. Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền

khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm

những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một

đầu dính vào XOR. Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và

xương ổ răng xung quanh. Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung

cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương

ổ răng [32], [33], [34].

Chức năng dây quanh răng

- Chịu lực cắn.

- Truyền lực cắn tới xương.

- Cấu tạo và tái tạo chức năng.

- Dinh dưỡng và cảm giác.

- Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng).

- Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:

8

+ Dây chằng quanh răng giàu mạch máu.

+ Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và

đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết.

+ Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn

truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba.

1.1.3.3. Xê măng

Xê măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt

của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [31], [32].

Xê măng là lớp bảo vệ chân răng, đề kháng với các quá trình tiêu chân

răng. Khi có các yếu tố tác động như sang chấn khớp cắn, di chuyển răng

trong chỉnh nha, áp lực do răng mọc không đúng trục, nang hay u, bệnh lý

vùng quanh cuống hoặc quanh răng… quá trình tiêu xê măng xảy ra. Tiêu xê

măng không phải là quá trình liên tục. Nó thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn

sửa chữa và lắng đọng xê măng mới.

Quá trình sửa chữa xê măng:

- Xảy ra ở cả răng sống và răng chết.

- Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách

hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành

men răng, bao protein [30].

- Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ

tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa.

Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng,

quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra. Dính khớp răng là sự hợp

nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân

răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm. Trên lâm

sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]:

- Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường.

9

- Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào.

Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh

chóng. Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn

lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng. Trong chấn thương bật răng

khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây

tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong

trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại

tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp

xê măng [35].

1.1.3.4. Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc

trên xương hàm. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ

chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xương có

những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Khi xương ổ răng bị tổn

thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang

đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới. Trải qua quá trình từ 3

đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên

X.quang. Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng

cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn

ra tốt [31], [32].

1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng

Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú.

Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng

quanh răng từ ba nguồn:

- Mạch vùng chóp.

- Mạch xuyên từ xương ổ răng.

- Mạch từ lợi.

10

Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh

mạch, thần kinh và bạch huyết. Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt

ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng.

Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt

nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương

đối nhanh.

1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.1. Định nghĩa

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương

răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28].

Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28]

1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.2.1. Dịch tễ

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16%

trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc

nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính

hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng

sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng

bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương

11

răng thấy có tới 16% răng rơi [17]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng

này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện

nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở

bệnh viện [37]. Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành

chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được

điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi

và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ

lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các

trường hợp chấn thương răng [38].

Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như:

các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ

liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố

trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám.

Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ

nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40]. Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong

đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2

răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42].

Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng

rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều

răng cũng có thể xảy ra [7]. Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một

răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43]. Schazt JP

thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44]. Theo Petrovic B tỷ lệ

này là 82,3% [45].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do

chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3].

12

1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân

khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và

các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn

thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau…). Một số nguyên nhân khác như cắn

phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê

nội khí quản…

Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở

nam là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân

chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17].

Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng

thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như

đánh nhau, tai nạn giao thông.

Các yếu tố thuận lợi [6]:

-Khớp cắn loại II tiểu loại 1.

-Độ cắn chìa 3 - 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn

chìa 0 - 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ.

-Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương

răng [7].

- Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay

chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17].

- Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là

trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17].

13

1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị

1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng

được cắm lại. Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh

răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương

dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị

dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện

tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân.

Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay

thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất

răng. Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ

thể. Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất

nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế

hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng

muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46].

1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng

Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn

phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được

cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng

chưa đóng chóp.

Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm

ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47].

Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát

sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy

cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn

chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48].