Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em theo phương pháp Ponseti

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ QUANG ĐÌNH NAM

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ

BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM

THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ QUANG ĐÌNH NAM

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ

BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM

THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI

Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình

Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS. VÕ THÀNH PHỤNG

PGS. TS. LÊ TẤN SƠN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa

học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận

án này là trung thực và chưa từng được ai công bố

trước đây.

Tác giả luận án

VÕ QUANG ĐÌNH NAM

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Từ viết tắt

Danh mục các hình, bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Những đặc điểm chung về bàn chân khoèo 4

1.2. Giải phẫu bệnh 12

1.3. Bệnh sinh 17

1.4. Phân loại BCK ở trẻ em 18

1.5. Điều trị BCK ở trẻ em 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1. Các đặc điểm của trẻ và mẹ 59

3.2. Kết quả điều trị 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91

4.1. Các đặc điểm của trẻ và mẹ 91

4.2. Kết quả điều trị 97

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Hình ảnh lâm sàng minh họa

Phụ lục 2: Bệnh án bàn chân khoèo

Phụ lục 3: Bệnh án theo dõi

Phụ lục 4: Bệnh án bàn chân khoèo (nghiên cứu bệnh chứng)

Phụ lục 5: Phân loại Diméglio

Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 7: Thuật ngữ việt - anh

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BA bệnh án

BCK bàn chân khoèo

BN bệnh nhân

KTC khoảng tin cậy

th. tháng

TSSC tỉ số số chênh

VLTL vật lý trị liệu

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ở trẻ 3 ngày tuổi 13

Hình 1.2: Cơ bụng chân của trẻ sinh non 6 tháng với BCK 1 bên 14

Hình 1.3: Bàn chân (T) bình thường (A) và bệnh lý (B) nhìn từ trên 16

Hình 1.4: Bàn chân bình thường (A) và bệnh lý (B) nhìn từ trên 16

Hình 1.5: Mức độ của biến dạng thuổng, vẹo trong, xoay trong và khép 21

Hình 1.6: Bó bột kiểu dép 26

Hình 1.7: Biến dạng của bàn chân khoèo 35

Hình 1.8: Biến dạng vẹo trong xương gót (C) được chỉnh sửa (D) khi dang

bàn chân trước với điểm tì đè ở cạnh ngoài đầu xương sên (A)

đến vị trí trung tính (B) 36

Hình 1.9: Sự thay đổi của khớp sên-ghe và gót-hộp 37

Hình 1.10: Nắn chỉnh biến dạng lõm 38

Hình 1.11: Kỹ thuật nắn chỉnh bằng tay 38

Hình 1.12: Hình ảnh cách tuần nắn chỉnh 39

Hình 1.13: Nẹp giạng 40

Hình 2.1: Nắn chỉnh bằng tay 47

Hình 2.2: Vật liệu bó bột 48

Hình 2.3: Các bước bó bột 49

Hình 2.4: Các lần bó bột 50

Hình 2.5: BCK (P), sau 5 lần bó bột có biến dạng lồi khi gập lưng tối đa 51

Hình 2.6: Cắt gân gót qua da (A) tăng độ gập lưng bàn chân (B) 52

Hình 2.7: Nẹp máng bột sợi thủy tinh 52

Hình 2.8: Nẹp giạng Denis Brown tự chế 52

Hình 2.9: Chuyển gân chày trước từ xương chêm 1 ra xương chêm 3 (A),

và neo chỉ dưới gan bàn chân (B) 53

Hình 2.10: Cắt ngắn xương hộp (A), và kéo dài xương chêm 1 (B) 54

Hình 2.11: Ban đỏ 55

Hình 2.12: Tuột bột 55

Hình 2.13: Biến dạng ngửa động: bàn chân trái ngửa khi gập lưng 55

Hình 2.14: X quang bàn chân trẻ 6 tuổi bị BCK trái 56

Hình 3.1: Lâm sàng (A) và x quang (B) của biến dạng bàn chân lồi.

Bàn chân trái nặng hơn bàn chân phải 77

Hình 3.2: Trước (A) & sau (B) cắt ngắn xương hộp

và kéo dài xương chêm trong bàn chân trái 86

Hình 4.1: BCK không điển hình 99

Hình 4.2: Giải phẫu dây chằng chày ghe (CG) & gót ghe (GG) 100

Hình 4.3: Bé gái 6 tháng tuổi bị cứng khớp bẩm sinh (A)

và hình ảnh gân gót (C) 6 tháng sau khi cắt gân (B) 103

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân loại theo Ponseti I. và Smoley E. 19

Bảng 1.2: Phân loại theo Harrold A. and Walker C. 20

Bảng 1.3: So sánh kết quả điều trị của Cooper D./Dietz F. và Dobbs M. 34

Bảng 3.1: Nguy cơ BCK theo giới 59

Bảng 3.2: Nguy cơ BCK theo tuổi thai 60

Bảng 3.3: Nguy cơ BCK theo trọng lượng thai 61

Bảng 3.4: Nguy cơ BCK theo ngôi thai 61

Bảng 3.5: Nguy cơ BCK theo tuổi mẹ 62

Bảng 3.6: Nguy cơ BCK theo lần sanh 63

Bảng 3.7: Nguy cơ BCK theo kiểu sanh 64

Bảng 3.8: Nguy cơ BCK theo mùa sanh 64

Bảng 3.9: Nguy cơ BCK theo khu vực 65

Bảng 3.10: Tuổi bắt đầu điều trị 66

Bảng 3.11: Các dị tật phối hợp 67

Bảng 3.12: Các biến dạng, mức độ nặng, và BCK không đặc hiệu 68

Bảng 3.13: Mức độ nặng theo dị tật phối hợp 70

Bảng 3.14: Số lần bó bột 71

Bảng 3.15: Số lần bột theo mức độ nặng và lõm 71

Bảng 3.16: Cắt gân theo mức độ nặng 72

Bảng 3.17: Tỉ lệ các biến chứng 73

Bảng 3.18: Thời điểm tuột bột lần đầu 74

Bảng 3.19: Tuột bột theo tuổi bắt đầu điều trị 74

Bảng 3.20: Tuột bột theo mức độ nặng 75

Bảng 3.21: Tuột bột theo biến dạng lõm 75

Bảng 3.22: Ban đỏ theo mức độ nặng 76

Bảng 3.23: Tỉ lệ kết quả nắn chỉnh ban đầu 77

Bảng 3.24: Kết quả ban đầu theo tuổi bắt đầu điều trị 78

Bảng 3.25: Kết quả nắn ban đầu theo mức độ nặng 78

Bảng 3.26: Kết quả ban đầu theo biến dạng lõm 79

Bảng 3.27: Kết quả ban đầu theo số lần bột 79

Bảng 3.28: Kết quả ban đầu theo cắt gân 80

Bảng 3.29: Kết quả ban đầu theo tuột bột 80

Bảng 3.30: Kết quả ban đầu theo ban đỏ 81

Bảng 3.31: Các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh ban đầu

trong phân tích đa biến 81

Bảng 3.32: Thời gian theo dõi 82

Bảng 3.33: Đặc điểm nhóm bệnh theo dõi 83

Bảng 3.34: Tái phát theo tuổi bắt đầu điều trị, mức độ nặng, kết quả ban đầu,

và chương trỉnh mang nẹp 84

Bảng 3.35: Kết quả sau cùng theo tuổi bắt đầu điều trị 87

Bảng 3.36: Kết quả sau cùng theo mức độ nặng 87

Bảng 3.37: Kết quả sau cùng theo kết quả ban đầu 88

Bảng 3.38: Kết quả sau cùng theo chương trình nẹp 88

Bảng 3.39: Kết quả sau cùng theo tái phát 89

Bảng 3.40: Kết quả sau cùng theo thời gian theo dõi 89

Bảng 3.41: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng

trong phân tích đa biến 90

Bảng 4.1: Kết quả điều trị BCK tại Việt Nam 109

Bảng 4.2: Kết quả ban đầu của phương pháp Ponseti 110

Bảng 4.3: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti 114

Bảng 4.4: Kết quả theo dõi sau cùng của phương pháp Ponseti 119

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở

vùng cổ chân và bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng thuổng và

vẹo trong của nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa của nửa trước bàn chân

và biến dạng lõm gan chân. Bàn chân khoèo bẩm sinh có thể là bệnh lý khi

phối hợp với rối loạn thần kinh cơ hoặc các hội chứng toàn thân như thoát vị

tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh nhưng phần lớn bàn chân khoèo bẩm

sinh là vô căn. Bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn đôi khi kèm theo lỏng lẻo

khớp, trật khớp háng bẩm sinh, thiếu ngón, và tiền sử gia đình có những dị

dạng bàn chân khác.

Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh ra còn sống, bàn chân khoèo bẩm sinh

vô căn là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất. Tần suất này cũng

được ghi nhận trong một số tài liệu tại Việt Nam. Nếu không điều trị sớm và

hiệu quả, bàn chân khoèo cản trở quá trình phát triển dáng đi bình thường,

dẫn đến tàn tật suốt đời. Hơn nữa, nhiều trẻ vẫn cần phải phẫu thuật và vẫn có

thể để lại di chứng.

Nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản, lâm sàng cũng như dịch tễ học được

thực hiện trên qui mô rộng lớn nhằm xác định bệnh nguyên và bệnh sinh của

bàn chân khoèo bẩm sinh để phòng ngừa dị tật phổ biến này, nhưng cho đến

hiện tại bệnh nguyên và bệnh sinh vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, các nghiên

cứu dịch tễ học qui mô lớn đã cho thấy một số yếu tố nguy cơ ở mẹ và trẻ liên

quan đến bàn chân khoèo bẩm sinh, và các yếu tố nguy cơ hằng định là trẻ

trai, mẹ hút thuốc trong lúc mang thai. Đến nay, chưa có nghiên cứu dịch tễ

học về bàn chân khoèo đối với quần thể dân cư Đông Nam Á nói chung và

Việt Nam nói riêng.

2

Ở thập niên 50, điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh

bằng tay và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I. hoặc kéo giãn -

nắn chỉnh bằng tay và nẹp theo Bensahel H., Seringe R.. Tuy vậy, một số bệnh

nhân đã không đạt được nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với điều trị bảo tồn

nên sự quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng, các phương pháp bảo tồn bị

quên lãng trong suốt những thập niên sau đó. Các phẫu thuật bàn chân khoèo

được ưa chuộng là theo Turco V., Goldner J. và Simons G.. Cùng với thời

gian, những biến chứng của phẫu thuật như tái phát, chỉnh sửa quá mức, cứng

và đau đã được ghi nhận. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật trong các nghiên cứu

loạt ca khá cao, trung bình 24%, và kết quả xấu về chức năng vận động và

đau là 73% khi theo dõi lâu dài trung bình 31 năm. Vì vậy, gần đây xu hướng

nắn chỉnh bằng tay và bó bột đang trở lại, đặc biệt là phương pháp Ponseti.

Nhiều công trình cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu thành công của phương

pháp Ponseti rất cao 92-98%, với sự duy trì chức năng và không đau ở bàn

chân của phương pháp Ponseti đã được minh chứng trong một công trình theo

dõi 35 năm.

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn bàn chân khoèo với nắn chỉnh bằng tay –

bó bột hoặc kéo giãn – nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều

kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không đúng,

khi lớn lên thì phải phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn thường phối hợp

cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột hoặc bó bột và nẹp

chỉnh hình ban đêm. Kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn vẫn còn nhiều

bàn chân khoèo cần chuyển sang phẫu thuật từ 10-33,7%. Hơn nữa, các công

trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao 8-19%.

Mặc dù phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam,

nhưng chưa có công trình báo cáo chi tiết về kết quả nắn chỉnh ban đầu cũng

như kết quả xa điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn theo phương pháp

3

này. Bên cạnh đó, nếu tìm được các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan đến bàn

chân khoèo bẩm sinh vô căn sẽ là những gợi ý chỉ điểm cho các nhân viên y

tế thăm khám kỹ ngay từ đầu giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu

quả.

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu là:

1. Khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan đến dị tật bàn chân

khoèo bẩm sinh vô căn.

2. Đánh giá kết quả điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn ở trẻ em

theo phương pháp Ponseti.

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BÀN CHÂN KHOÈO

1.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bàn chân khoèo (BCK) là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở vùng

cổ chân và bàn chân gồm biến dạng thuổng và vẹo trong của nửa sau bàn

chân, biến dạng khép ngửa của nửa trước bàn chân và biến dạng lõm gan chân

[17],[76].

Lovell W. và cộng sự đã mô tả BCK như sau [74]:

 Bàn chân giữ ở tư thế vuông góc với cổ chân và trục dọc của xương

chày nếu nhìn từ phía trước.

 Thường bờ trên của gót chân không nhìn thấy rõ. Xương sên có thể

sờ thấy ở bờ ngoài mặt mu chân và khoang dưới sên bị lấp đầy. Lồi

củ xương ghe có thể sờ thấy ở bên trong.

 Nếu thử giạng nửa trước bàn chân sẽ cảm nhận được sự đối kháng và

có thể sờ thấy co rút phần mềm ở bờ trong bàn chân. Thử gập lưng

bàn chân sẽ thấy rõ co rút đáng kể phần mềm phía sau, bao gồm gân

gót và bao khớp sau cổ chân.

 Cuối cùng, nếu giữ trẻ đứng thẳng thì trẻ sẽ chống chân trên cạnh

ngoài của bàn chân chứ không phải trên gan chân.

1.1.2. Tần suất

Có sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, với tần

suất 6,8/1000 ở Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 ở người da trắng, 0,76/1000

ở người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 ở người Nhật Bản và 0,39 ở người Trung

5

Quốc [41],[43],[77],[117]. Theo nghiên cứu dựa trên dân số 10 tiểu bang tại

Hoa Kỳ về chủng tộc và dân tộc của Parker S. [84], tần suất chung là

1,29/1000; tần suất gần giống nhau giữa người da trắng không phải gốc Tây

Ban Nha và người Tây Ban Nha (1,38 và 1,3/1000), thấp hơn ở người Mỹ gốc

Phi (1,14/1000), và thấp nhất ở người Châu Á (0,87/1000); người da đỏ chiếm

tỉ lệ cao nhất với 1,46/1000. Theo Kancherla V. [66], tần suất BCK bẩm sinh

vô căn đơn thuần trong mẫu nghiên cứu miền Trung Tây Hoa Kỳ dựa vào dân

số 9 năm là 11,4/1000 trẻ sống sinh đơn đủ tháng.

Tần suất BCK bẩm sinh tại Việt Nam chưa có thống kê trên diện rộng

nhưng đã được ghi nhận trong một số tài liệu là 1/1000 [53].

1.1.3. Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới

1.1.3.1. Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ BCK bẩm sinh vô căn ở Tây Úc,

1980-1994

Carey M. và cộng sự [29] tiến hành nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân

số gồm tất cả những trường hợp BCK vô căn trong nhóm trẻ Tây Úc được

sanh từ 1980 đến 1994 để đánh giá các yếu tố nguy cơ, là những yếu tố nguy

cơ đã được xác định trước đây ở những đứa trẻ thổ dân vùng Tây Úc [28]. Tác

giả chỉ phân tích yếu tố nguy cơ ở những trường hợp BCK riêng biệt vì có sự

pha trộn trong nhóm BCK phối hợp, ở đó biến dạng bàn chân thường biết

được nguyên nhân hoặc là một phần trong một hội chứng được xác định rõ

như tật đốt sống chẻ đôi, hội chứng Down [28].

Chủng tộc và giới tính được xác định như những yếu tố nguy cơ. Khi so

sánh với bé gái cùng chủng tộc, bé trai thổ dân có nguy cơ lớn hơn bé trai da

trắng. Khi đánh giá nguy cơ trong từng giới, bé trai thổ dân có nguy cơ 4 lần

nhiều hơn bé trai da trắng, nhưng nguy cơ ở bé gái thổ dân không khác ở bé

gái da trắng.