Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF V600E của polyp đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐOÀN ANH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BIỂU LỘ DẤU ẤN

MIỄN DỊCH P53, Ki67, BRAF V600E CỦA POLYP

ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐOÀN ANH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BIỂU LỘ DẤU ẤN

MIỄN DỊCH P53, Ki67, BRAF V600E CỦA POLYP

ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

Mã số: 62720143

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

2. PGS.TS Trần Đức Quý

THÁI NGUYÊN - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng

được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, tháng 07 năm 2020

Đoàn Anh Thắng

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của

các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình.

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Dược

Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ khoa Khám

bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, Bộ môn, khoa Giải

phẫu bệnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, PGS.TS.

Trần Đức Quý đã tận tình, tâm huyết hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại

học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn

và nghiên cứu khoa học.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong

Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, người vợ

PGS.TS Lưu Thị Bình đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt

quá trình học tập, nghiên cứu.

Tác giả

Đoàn Anh Thắng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BRAF v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B

Gen BRAF

CEA Carcino Embrionic Antigen

Kháng nguyên ung thư bào thai

CS

CDK

DNA

Cộng sự

Cyclin dependent kinase

Deoxyribose Acid Nucleic

ĐT Đại tràng

ĐTT Đại trực tràng

HMMD Hóa mô miễn dịch

Ki67 Kháng nguyên Ki67

KN Kháng nguyên

KRAS v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog

Gen KRAS

KT

Mdm2

NBI

Kháng thể

Mouse double minute 2 homolog

(Narrow Binding Imaging) Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp

NRAS Neuroblastoma RAS viral oncogene homolog

Gen NRAS

P53 Gen P53

PCNA Proliferating Cell Nuclear Antigen

Kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh

PLĐTT Polyp đại trực tràng

TB

HP

TA

VTA

SSA

Tế bào

Polyp tăng sản

Polyp u tuyến ống

U tuyến ống - nhung mao

Polyp răng cưa không cuống

TT Trực tràng

UT Ung thư

UTBM Ung thư biểu mô

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

UTTT Ung thư trực tràng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................................................................................1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3

1.1. Đại cương về polyp đại trực tràng..........................................................................................................3

1.1.1. Khái niệm.................................................................................................................................................................3

1.1.2. Dịch tễ học...............................................................................................................................................................3

1.1.3. Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng...............................................................4

1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán................................................................................................................6

1.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng........7

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................................................................7

1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng.............................................................8

1.3. Đặc điểm hình ảnh đại thể và mô bệnh học của polyp đại trực tràng.......... 10

1.3.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi.............................................. 10

1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng.............................................................................................. 12

1.4. Hóa mô miễn dịch................................................................................................................................................ 14

1.4.1. Lịch sử phát triển.......................................................................................................................................... 14

1.4.2. Nguyên lý của HMMD.......................................................................................................................... 15

1.4.3. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán.................................................. 16

1.5. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch xét nghiệm P53, Ki67 và BRAF............... 19

1.5.1. P53................................................................................................................................................................................ 19

1.5.2. Ki67............................................................................................................................................................................. 24

1.5.3. BRAF........................................................................................................................................................................ 26

1.6. Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng................................................................................. 29

1.7. Các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch polyp đại trực tràng..................................... 32

1.7.1. Trên thế giới....................................................................................................................................................... 33

1.7.2. Tại Việt Nam..................................................................................................................................................... 35

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................. 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................................................................... 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................................................. 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................................................................... 36

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................................................. 37

2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................................................... 37

2.3.1. Chỉ tiêu lâm sàng.......................................................................................................................................... 37

2.3.2. Chỉ tiêu về nội soi, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch...................................... 39

2.3.3. Chỉ tiêu về mối liên quan giữa sự biểu lộ của BRAF, P53, Ki67 với

một số đặc điểm.............................................................................................................................................................. 40

2.4. Nội dung nghiên cứu......................................................................................................................................... 40

2.4.1. Kỹ thuật thu thập số liệu....................................................................................................................... 40

2.4.2. Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu..................................................... 41

2.4.3. Xét nghiệm mô bệnh học........................................................................................................................ 43

2.4.4. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch....................................................................................................... 45

2.5. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................................................... 49

2.5.1. Bộ dụng cụ dùng trong nội soi..................................................................................................... 49

2.5.2. Nguồn cắt đốt cao tần và thòng lọng điện.......................................................................... 49

2.6. Xử lý số liệu............................................................................................................................................................... 50

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................................... 50

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 52

3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch

của đối tượng nghiên cứu........................................................................................................................................... 52

3.1.1. Một số đặc điểm chung.......................................................................................................................... 52

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............................................................. 54

3.1.3. Hình ảnh nội soi toàn bộ đại tràng............................................................................................. 56

3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các polyp của đối tượng nghiên cứu ...................... 58

3.1.5. Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch BRAF, P53, Ki67 ở các polyp đại

trực tràng của đối tượng nghiên cứu......................................................................................................... 60

3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với

các dấu ấn miễn dịch ở bệnh nhân polyp đại trực tràng.......................................................... 62

3.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng và biểu lộ các dấu ấn miễn dịch................... 62

3.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và biểu lộ các dấu ấn hóa mô

miễn dịch................................................................................................................................................................................ 68

3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và biểu lộ các dấu ấn hóa

mô miễn dịch...................................................................................................................................................................... 71

Chƣơng 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................................... 79

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch

P53, Ki67, BRAF của đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 79

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................................................................... 79

4.1.2. Đặc điểm nội soi............................................................................................................................................... 84

4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học............................................................................................................................... 89

4.1.4. Đặc điểm các dấu ấn hóa mô miễn dịch.................................................................................... 92

4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các

dấu ấn HMMD ở đối tượng nghiên cứu................................................................................................... 98

4.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với các dấu ấn HMMD........................... 98

4.2.2. Liên quan giữa hình ảnh nội soi với các dấu ấn miễn dịch..........................101

4.2.3. Liên quan giữa mô bệnh học với các dấu ấn hóa mô miễn dịch............103

KẾT LUẬN........................................................................................................................................................................111

KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................................................................................113

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học........................................................................................... 52

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình, bản thân........................................................................................................... 53

Bảng 3.3. Thói quen ăn uống, sinh hoạt của bản thân.............................................................. 53

Bảng 3.4. Lý do khám bệnh của bệnh nhân polyp đại trực tràng................................. 54

Bảng 3.5. Vị trí polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và HMMD.... 56

Bảng 3.6. Hình dạng các polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và

HMMD......................................................................................................................................................... 56

Bảng 3.7. Kích thước các polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và

HMMD......................................................................................................................................................... 57

Bảng 3.8. Số lượng polyp được quan sát qua nội soi................................................................ 57

Bảng 3.9. Đặc điểm bề mặt các polyp được cắt qua nội soi............................................... 58

Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học polyp u tuyến........................................................................ 59

Bảng 3.11. Biểu lộ BRAF, P53, Ki67 ở các polyp đại trực tràng................................ 60

Bảng 3.12. Mức độ biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67 và BRAF................ 61

Bảng 3.13. Đặc điểm tổ hợp biểu lộ bộ 3 dấu ấn miễn dịch ở các polyp............. 61

Bảng 3.14. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với biểu lộ P53...................... 62

Bảng 3.15. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với biểu lộ Ki67.............................. 63

Bảng 3.16. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với biểu lộ BRAF.......................... 64

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ P53..................................... 65

Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ Ki67.................................. 66

Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ BRAF.............................. 67

Bảng 3.20. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm hình ảnh nội soi............. 68

Bảng 3.21. Liên quan giữa biểu lộ P53 và đặc điểm hình ảnh nội soi.................... 69

Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu lộ Ki67 và đặc điểm hình ảnh nội soi................. 70

Bảng 3.23. Biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 tại vùng có loạn sản và

không loạn sản...................................................................................................................................... 71

Bảng 3.24. So sánh giá trị trung bình mức độ phát hiện biểu lộ miễn dịch

(dương tính) tại vùng loạn sản và không loạn sản...................................... 72

Bảng 3.25. So sánh mức độ biểu lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch tại vùng loạn

sản và không loạn sản................................................................................................................ 73

Bảng 3.26. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và polyp có tổn thương răng cưa... 74

Bảng 3.27. Liên quan giữa biểu lộ BRAF tại vùng loạn sản và không loạn sản

với phân loại tổn thương polyp dạng răng cưa.................................................. 74

Bảng 3.28. Liên quan giữa sự biểu lộ BRAF và đặc điểm mô bệnh học theo

vùng loạn sản ......................................................................................................................................... 75

Bảng 3.29. Liên quan giữa sự biểu lộ miễn dịch P53 và đặc điểm mô bệnh học..76

Bảng 3.30. Liên quan giữa sự biểu lộ miễn dịch Ki67 và đặc điểm mô bệnh học.....77

Bảng 3.31. Liên quan giữa biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 và tình trạng

viêm phát hiện trên mô bệnh học.................................................................................... 78

Bảng 4.1. Tỷ lệ polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu............................................ 85

Bảng 4.2. Hình dạng polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu.............................. 86

Bảng 4.3. Kích thước polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu............................ 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng..................................................................................... 55

Biểu đồ 3.2. Phân loại polyp đại trực tràng.......................................................................................... 58

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm loạn sản của các polyp đại trực tràng........................................... 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngoài của đại trực tràng.............................................................................................4

Hình 1.2. Polyp dạng dẹt. ......................................................................................................................................... 10

Hình 1.3. Polyp không cuống.............................................................................................................................. 10

Hình 1.4. Polyp có cuống......................................................................................................................................... 11

Hình 1.5. Polyp nửa cuống..................................................................................................................................... 11

Hình 1.6. Hình dạng polyp..................................................................................................................................... 11

Hình 1.7. Cơ chế điều hòa P53 .......................................................................................................................... 21

Hình 1.8. Sơ đồ kiểm soát chết tế bào theo chương trình..................................................... 22

Hình 1.9. Đột biến BRAF........................................................................................................................................ 27

Hình 1.10. Sơ đồ điều hòa việc chuyển tín hiệu protein kinase..................................... 28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một dạng u lồi vào trong lòng đại trực

tràng, có cuống hoặc không cuống, do niêm mạc đại trực tràng và tổ chức đệm

dưới niêm mạc tăng sinh quá mức tạo thành. Các nghiên cứu về PLĐTT cho

thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất

và quy mô của các cuộc điều tra [111]. Bệnh PLĐTT cũng như ung thư ĐTT

có tỷ lệ mắc cao ở các nước phương Tây (Úc, Newzeland, châu Âu và Bắc

Mỹ), thấp hơn ở các quốc gia châu Phi và Nam Trung Á [111], [ 129].

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng: PLĐTT là yếu tố nguy cơ gây

ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Đặc biệt polyp u tuyến đã được khẳng định

là tổn thương báo trước của hầu hết UTĐTT [58].

Theo nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công (2015) cho biết: nguy cơ hình

thành UTĐTT có liên quan chặt chẽ với kích thước polyp [5]. Do vậy, nội soi

đại trực tràng (ĐTT) để phát hiện sớm và cắt polyp qua nội soi đóng vai trò

quan trọng. Kỹ thuật nội soi đại tràng toàn bộ bằng ống mềm giúp chẩn đoán xác

định PLĐTT, qua nội soi thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp bề mặt của ĐTT,

cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống

tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng.

Cùng với sự tiến bộ của y học hiện đại, việc phát hiện ra các gen thay đổi

giúp chẩn đoán sớm một số các bệnh ung thư (UT) nói chung và UTĐTT nói

riêng bằng kỹ thuật sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch (HMMD) đã có

những đóng góp đáng kể vào thực tiễn điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy

bệnh nhân có u tuyến/PLĐTT khi lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học (MBH)

thông thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã phát hiện

được những thay đổi quan trọng khi bộc lộ được các dấu ấn miễn dịch là

những marker có giá trị chẩn đoán sớm UT. Biểu lộ Ki67 và P53 liên quan một

2

cách có ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng. Đa

số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+) [113]. Đặc biệt

trong một số nghiên cứu mới công bố gần đây, BRAF (biểu lộ gen BRAF

V600E) được phát hiện ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn

thương báo trước sự ác tính như u tuyến/polyp răng cưa của ĐTT, biểu lộ

BRAF V600E như một điều kiện khởi đầu cần thiết cho sự chuyển dạng từ

tổn thương lành tính sang ác tính hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao

hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng các tổn thương ĐTT [36], [70].

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong

PLĐTT và UTĐTT [7], [8], [9], [18], [22], các công bố này đều đã khẳng định

tính ưu việt của HMMD.

Xuất phát từ nhu cầu thực tế trong việc theo dõi, tiên lượng các PLĐTT,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội

soi, mô bệnh học và sự biểu lộ dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF V600E

của polyp đại trực tràng” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn

P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội

soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.

2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô

bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại

trực tràng được cắt qua nội soi.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về polyp đại trực tràng

1.1.1. Khái niệm

Polyp là một thuật ngữ bắt nguồn từ từ “polypous” trong tiếng Hy Lạp,

có nghĩa là khối bệnh giả u. Nói chung, thuật ngữ này mô tả bất kỳ một khối

nào đó nhô vào trong lòng rỗng. Khối u được hình thành do sự tăng sinh quá

mức của niêm mạc đại trực tràng, bề mặt polyp có lớp niêm mạc đại tràng che

phủ. Trên thực tế, có nhiều khối u nhìn bề ngoài rất giống polyp nhưng không

phải polyp ví như u cơ, u mỡ....polyp là một thuật ngữ chung, không đặc hiệu

cho bất cứ khối u nào nằm lồi trên bề mặt ĐTT [111].

Polyp ĐTT có thể được phân loại theo mô học là khối tân sinh

(neoplastic), quá sản (hyperplastic), dạng u máu (hematoma) hoặc viêm. Các

polyp tân sinh quan trọng nhất vì chúng có khả năng thành ác tính. Do đó, rất

quan trọng để xác định các polyp này ở giai đoạn đủ sớm, lúc đó một thủ

thuật đơn giản để loại bỏ chúng để phòng ngừa ung thư hóa [128].

Cấu tạo chung của polyp kinh điển gồm trục liên kết - mạch máu được

phủ bởi niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt

hóa, nhân các tế bào bình thường. Khi các polyp thoái triển, loạn sản thì các

tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều tế bào không biệt hóa, nhân tế bào to không

đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, khác hẳn với

polyp bị UT hóa. Trong trường hợp UT hóa, màng đáy của biểu mô bị phá vỡ,

nhân các tế bào biểu mô bất thường với mức độ không điển hình khác nhau

[123], [128].

1.1.2. Dịch tễ học

Các nghiên cứu khác nhau báo cáo tỷ lệ hiện mắc khác nhau của PLĐTT

dao động từ 30-50% [111], [123]. Tỷ lệ hiện mắc của polyp có liên quan mật