Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.07.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Tuấn

4

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4

1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo..............................................................................5

1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính..........................................7

1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính .....................................9

1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính .................................................11

1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo ..........................................................11

1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo ..........................................................13

1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo............................................................14

1.5. Biểu hiện lâm sàng .............................................................................................15

1.6. Cận lâm sàng ......................................................................................................16

1.6.1. Xét nghiệm...........................................................................................16

1.6.2. X quang bụng .......................................................................................17

1.6.3. Siêu âm.................................................................................................19

1.6.4. Chụp động mạch ..................................................................................21

1.6.5. Chụp cộng hưởng từ.............................................................................23

1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán .........................................................................24

1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo .................................................................................29

1.7.1. Hồi sức tích cực ...................................................................................29

5

1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo

cấp tính...........................................................................................................30

1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối

tĩnh mạch mạc treo.........................................................................................36

1.7.4. Cắt ruột.................................................................................................38

1.7.5. Điều trị sau mổ.....................................................................................40

1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo .............................................41

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................44

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................44

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..........................................................................44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................................44

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................44

2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................44

2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu .................................................46

2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu.....................................................47

2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán....................................................52

2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu.....................................................54

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................55

3.1. Số liệu chung......................................................................................................55

3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................55

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................55

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................57

3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc..................................................59

3.2.4. Kết quả xét nghiệm ..............................................................................60

3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh..............................................................................61

3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán ......................................................................64

3.4. Kết quả điều trị...................................................................................................68

3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật....................................................68

3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................68

6

3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật ...........................................70

3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ.............................................................71

3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ .................................................73

3.4.6. Khả năng sống còn...............................................................................75

Chương 4. BÀN LUẬN...........................................................................................77

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ...............................................................77

4.1.1. Tuổi ......................................................................................................77

4.1.2. Giới tính ...............................................................................................77

4.1.3. Nguyên nhân ........................................................................................78

4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân .........................................79

4.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................79

4.2.1. Đau bụng ..............................................................................................79

4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................82

4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ .........................................................83

4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do

tắc mạch mạc treo......................................................................................................86

4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán ..............87

4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán.................92

4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán ...............................95

4.4. Kết quả điều trị...................................................................................................97

4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................97

4.4.2. Biến chứng sau mổ...............................................................................99

4.4.3. Tử vong sau mổ..................................................................................101

4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ...............................................103

4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo ................105

4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................106

4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu.........................................106

4.6.1. Những điểm mới ................................................................................106

4.6.2. Những ứng dụng ................................................................................107

7

KẾT LUẬN............................................................................................................108

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN

Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

APTT : Activated Partial Thromboplastin Time

BN : Bệnh nhân

CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán

CK : Creatine kinase

ĐM : Động mạch

KTC : Khoảng tin cậy

LDH : Lactate dehydrogenase

MTTT : Mạc treo tràng trên

OR : Odds ratio

PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da

rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator

SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase

TCK : Temps de céphaline kaolin

TH : Trường hợp

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

TM : Tĩnh mạch

TMCB : Thiếu máu cục bộ

TMMT : Tắc mạch mạc treo

TQ : Temps de Quick

XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn

9

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Huyết khối Thrombus

Cục thuyên tắc Embolus

Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography

Cung tĩnh mạch Venous arcades

Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign

Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry

Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography

hồng ngoại

Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery

Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond

Huyết khối Thrombosis

Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism

Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen

Phẫu thuật xem lại Second-look procedure

Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test

Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding

Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS

Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia

Thuyên tắc Embolism

Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access

Mạch thẳng Vasa recta

Vữa thuyên tắc Atheroemboli

Vùng chuyển tiếp Transitional zone

10

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT....................46

Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT .........53

Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm

nguyên nhân ............................................................................................................57

Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng........................................................................57

Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm...............................................58

Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân.........................58

Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm...........................................................59

Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm..................................................60

Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm .......................60

Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm...........................61

Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH....................62

Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH .............................................62

Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình

từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.................................64

Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng ................................65

Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT....................................................67

Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng

trung bình ................................................................................................................68

Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm .....................................68

Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH................................69

Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH .............................................................72

Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và

tử vong sau mổ của hai nhóm .................................................................................73

Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ...............74

Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN .........................75

11

Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính .................................77

Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính..........88

Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ...................................................94

Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT .....................................................96

Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT .......................................102

12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) .......................55

Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN ...........................................56

Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN ...........................................................................56

Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) ....................64

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM

bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier .............................................................76

13

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo ......................................6

Hình 1.2. Nội soi đại tràng........................................................................................10

Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB ....................................................10

Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT ...............11

Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột..........................................................12

Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang ...................................18

Hình 1.7. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT........................................20

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản......................21

Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT ......24

Hình 1.10. Hơi trong thành ruột. Hơi trong TM cửa ................................................27

Hình 1.11. Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang. Hình ảnh

hoại tử ruột trong mổ.................................................................................................28

Hình 1.12. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và

phù mỡ mạc treo........................................................................................................28

Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT ...............................................................31

Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT........................................................32

Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT...................................................34

Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT .................................................35

Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan ...............................37

Hình 3.1. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM

hồi-đại tràng ..............................................................................................................63

Hình 3.2. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và

hình ảnh trong mổ .....................................................................................................66

Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ ............69

Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM.

Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty ..........................................................70

Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.