Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học, phương pháp chẩn đoán sớm, phác đồ điều trị hiệu quả và dự phòng bệnh viêm đường hô hấp cấp do vi rút cúm A1H1N1, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp ở Việt Nam

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, DỊCH TỄ HỌC,

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỚM, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

HIỆU QUẢ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP

CẤP DO VI RÚT CÚM A/H5N1, VI RÚT CÚM A VÀ VI RÚT

HỢP BÀO HÔ HẤP Ở VIỆT NAM

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM

7474

12/8/2009

HÀ NỘI – 2009

Bé Khoa häc vμ C«ng nghÖ –bé y tÕ

B¸o c¸o tæng kÕt khoa häc vµ kü thuËt §Ò tµi cÊp nhµ n−íc

nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sμng, dÞch tÔ

häc,ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n sím, ph¸c ®å ®iÒu

trÞ hiÖu qu¶ vμ dù phßng bÖnh viªm ®−êng h«

hÊp cÊp do vi rót cóm h5n1, vi rót cóm a vμ vi

rót hîp bμo h« hÊp ë viÖt nam

Chñ nhiÖm ®Ò tµi:PGS.TS.NguyÔn Thanh Liªm

C¬ quan chñ tr×: BÖnh ViÖn Nhi Trung ¦¬ng

Hµ Néi, 10-2006

BVNT¦

BKHCN

BKHCN

BVNT¦

Bé Khoa häc vµ C«ng nghÖ

BÖnh viÖn Nhi trung −¬ng

Sè 18/879 La Thµnh- §èng §a- Hµ Néi

B¸o c¸o tæng kÕt khoa häc vµ kü thuËt §Ò tµi cÊp nhµ n−íc:

nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sμng, dÞch tÔ

häc,ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n sím, ph¸c ®å ®iÒu

trÞ hiÖu qu¶ vμ dù phßng bÖnh viªm ®−êng h«

hÊp cÊp do vi rót cóm h5n1, vi rót cóm a vμ vi

rót hîp bμo h« hÊp ë viÖt nam

Chñ nhiÖm ®Ò tµi:PGS.TS.NguyÔn Thanh Liªm

Hµ Néi, 10-2006

BKHCN

BVNT¦

Bé Khoa häc vµ C«ng nghÖ

BÖnh viÖn Nhi trung −¬ng

Sè 18/879 La Thµnh- §èng §a- Hµ Néi

B¸o c¸o tæng kÕt khoa häc vµ kü thuËt §Ò tµi cÊp nhµ n−íc:

nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sμng, dÞch tÔ

häc,ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n sím, ph¸c ®å ®iÒu

trÞ hiÖu qu¶ vμ dù phßng bÖnh viªm ®−êng h«

hÊp cÊp do vi rót cóm h5n1, vi rót cóm a vμ vi

rót hîp bμo h« hÊp ë viÖt nam

Chñ nhiÖm ®Ò tµi:PGS.TS.NguyÔn Thanh Liªm

Hµ Néi, 10-2006

Nh÷ng tõ viÕt t¾t

ADN

ARN

Amp

bp

DEPC

dNTP

EDTA

EtBr

HA

Ka

kb

LB

mARN

NA

OD

PCR

RNase

RFLP

RT-PCR

SDS

Sol I, Sol II, Sol III

TAE

Taq polymerase

TE

v/p

X-gal

NP

WHO

NTHHC

V§HHC

Axit deoxyribonucleic

Axit ribonucleic

Ampicillin

Base pairs

Diethylpyrocarbonat

Deoxiribonucleotide 5’-triphosphates

Ethylen diamin tetraacetic acid

Ethidium bromide

Hemagglutinin

Kanamycin

Kilo base

Lauria-Bertani

ARN th«ng tin

Neuraminidase

Optical Density

Polymerase Chain Reaction

Ribonuclease

Random Fragment Length Polymorphysism

Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

Sodium dodecyl sulphate

Solution I, Solution II, Solution III

Tris-acetate-EDTA

Polymerase Thermus aquaticus

Tris-EDTA

Vßng/ phót

5-Bomo-chlorua-3-indolyl-β-D-galactoside

Nucleoprotein

World Health Organization

NhiÔm trïng h« hÊp cÊp

Viªm ®−êng h« hÊp cÊp

i

Môc lôc

§Æt vÊn ®Ò..................................................................................................................1

PhÇn A: Viªm ®−êng h« hÊp cÊp do vi rót cóm a vμ vi rót cóm a/h5n1...........3

Ch−¬ng 1. Tæng quan...............................................................................................3

1.1 Kh¸i niÖm vÒ cóm ë c¸c loµi l«ng vò (Avian influenza)........................................3

1.2 T¸c nh©n g©y bÖnh...................................................................................................3

1.2.1. Ph©n lo¹i...................................................................................................3

1.2.2. Nguån l©y nhiÔm vi rót cóm A................................................................4

1.2.3. CÊu tróc chung cña vi rót cóm .................................................................5

1.2.4 . C¬ chÕ t¸i tæ hîp di truyÒn ®Ó h×nh thµnh biÕn chñng míi .....................8

1.2.5. Chu tr×nh sèng cña virut..........................................................................10

1.3. T×nh h×nh dÞch bÖnh trªn thÕ giíi: ..........................................................................11

1.4 T×nh h×nh dÞch bÖnh t¹i ViÖt Nam:..........................................................................13

1.5 TriÖu chøng l©m sµng khi bÞ bÖnh cóm A: ..............................................................15

1.5.1 §èi víi gia cÇm:........................................................................................15

1.5.2 §èi víi ng−êi: ..........................................................................................15

1.6 C¸c ph−¬ng ph¸p dïng trong chÈn ®o¸n vµ gi¸m s¸t cóm .....................................18

1.6.1 Ph©n lËp virut............................................................................................18

1.6.2 Ph−¬ng ph¸p sinh häc ph©n tö...................................................................18

1.6.3 C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n huyÕt thanh häc..........................................19

1.7 §iÒu trÞ ................................................................................................................20

Ch−¬ng 2: §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu.........................................21

2.1 §èi t−îng nghiªn cøu:.............................................................................................21

2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: ........................................................................................21

Ch−¬ng 3: KÕt qu¶...................................................................................................35

3.1 Nghiªn cøu dÞch tÔ häc...........................................................................................35

3.1.1 KÕt qu¶ nghiªn cøu mét sè ®Æc ®iÓm DTH cña bÖnh cóm A(H5N1) ë

ng−êi: ................................................................................................................................35

3.1.2. KÕt qu¶ nghiªn cøu BÖnh-chøng x¸c ®Þnh mét sè yÕu tè nguy c¬ cña

bÖnh nh©n cóm A/H5N1 ë ng−êi trong n¨m 2004 t¹i ViÖt Nam : .......................46

3.1.3 KÕt qu¶ nghiªn cøu mét sè ®Æc ®iÓm DTH cña bÖnh V§HHC nÆng

do vi rót cóm ng−êi týp A: ...................................................................................53

3.2 Nghiªn cøu ChÈn ®o¸n vi rót cóm A/H5N1 b»ng ph−¬ng ph¸p Real- Time PCR............71

3.2.1 KÕt qu¶ t¸ch dßng, x¸c ®Þnh tr×nh tù gen NP cña virut cóm A H5n1 .......71

3.2.2 T¸ch dßng vµ x¸c ®Þnh tr×nh tù gen m· ho¸ HA vµ NA ....................87

3.2.3 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n virut cóm A H5N1 b»ng ph−¬ng ph¸p Real-time PCR.............97

3.3 Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vi rót cóm A vµ vi rót cóm A/H5N1 b»ng ph−¬ng

ph¸p RT - PCR ..............................................................................................................101

3.3.1 ChÈn ®o¸n vi rót cóm A/H5N1 .................................................................101

3.3.2 ChÈn ®o¸n vi rót cóm A ............................................................................106

3.4 Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng cóm A/H5N1..............................................108

3.4.1 T×nh h×nh chung:.............................................................................................108

3.4.2 YÕu tè ph¬i nhiÔm: .........................................................................................109

3.4.3 §Æc ®iÓm l©m sµng .........................................................................................109

3.4.4 §Æc ®iÓm xÐt nghiÖm:.....................................................................................110

3.4.5 §iÒu trÞ Oseltamivir ........................................................................................111

3.4.6 KÕt qu¶...........................................................................................................111

3.4.7 So s¸nh mét sè ®Æc ®iÓm gi÷a nhãm sèng vµ tö vong ..................................112

3.4.8 Ph©n tÝch ®a biÕn mét sè yÕu tè liªn quan:.....................................................113

3.4.9 Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh: ............................................................................113

3.5 Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng cóm A........................................................116

3.5.1 T×nh h×nh chung: ...........................................................................................116

3.5.2 BiÓu hiÖn l©m sµng ......................................................................................116

3.5.3 XÐt nghiÖm:...................................................................................................117

3.5.4. §iÒu trÞ: ........................................................................................................117

Ch−¬ng 4: Bμn luËn .................................................................................................126

4.1 Nghiªn cøu dÞch tÔ häc:...........................................................................................126

4.1.1 Bµn luËn vÒ mét sè ®Æc ®iÓm DTH cña bÖnh cóm A(H5N1) ë ng−êi: .....126

4.1.2. Bµn luËn vÒ kÕt qu¶ nghiªn cøu bÖnh chøng x¸c ®Þnh mét sè yÕu tè

nguy c¬ chñ yÕu cña cóm A(H5N1) ë ng−êi trong n¨m 2004 t¹i ViÖt Nam: .........128

4.1.3. Bµn luËn vÒ mét sè ®Æc ®iÓm dÞch tÔ häc cña bÖnh V§HHC nÆng do

vi rót cóm ng−êi týp A: .....................................................................................132

4.2 Nghiªn cøu ChÈn ®o¸n vi rót cóm A/H5N1 b»ng ph−¬ng ph¸p Real- Time PCR .......133

4.3 Nghiªn cøu ChÈn ®o¸n vi rót cóm A/H5N1 b»ng ph−¬ng ph¸p RT- PCR.............. 134

4.4 Nghiªn cøu ChÈn ®o¸n vi rót cóm A b»ng ph−¬ng ph¸p RT- PCR ......................... 136

4.5 Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng cómA/H5N1................................................. 138

4.5.1 T×nh h×nh chung:.............................................................................................138

4.5.2 L©m sµng: ......................................................................................................140

4.5. 3 XÐt nghiÖm: ..................................................................................................141

4.5.4 XQ tim phæi:..................................................................................................142

4.5. 5 §iÒu trÞ:.........................................................................................................142

4.5.6 KÕt qu¶:...........................................................................................................144

4.6. Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng cóm A .......................................................145

KÕt luËn .....................................................................................................................146

Tμi liÖu tham kh¶o .................................................................................................147

PhÇn b: Viªm ®−êng h« hÊp cÊp do vi rót hîp bμo h« hÊp..........................151

Ch−¬ng 1. tæng quan...............................................................................................151

1.1 §Æc ®iÓm h×nh th¸i vµ cÊu tróc...............................................................................151

1.2 Genome cña vi rót ..................................................................................................151

1.3 Chu tr×nh nh©n lªn cña RSV...................................................................................153

1.4 Con ®−êng l©y truyÒn .............................................................................................154

1.5 TriÖu chøng l©m sµng .............................................................................................154

1.7 C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n viªm ®−êng h« hÊp do virut hîp bµo h« hÊp ....................156

1.7.1 Ph©n lËp virut trªn tÕ bµo c¶m nhiÔm: ......................................................156

1.7.2 Kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang trùc tiÕp: ..............................................156

1.7.3 Test nhanh dùa trªn kü thuËt s¾c ký miÔn dÞch: .......................................157

1.7.4.Kü thuËt ph¸t hiÖn Axit Nucleic (RT-PCR): ............................................157

Ch−¬ng 2. ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu.................................................158

2.1 §èi t−îng nghiªn cøu:.............................................................................................158

2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: ........................................................................................158

2.2.1 Nghiªn cøu x¸c ®Þnh c¨n nguyªn:.............................................................158

2.2.2 Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng bÖnh viªm ®−êng h« hÊp cÊp

do vi rót hîp bµo h« hÊp:....................................................................................170

Ch−¬ng 3. kÕt qu¶....................................................................................................172

3.1 Nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi rót hîp bµo h« hÊp b»ng ph−¬ng ph¸p

chÈn ®o¸n Real Time PCR ............................................................................................172

3.1.1 KÕt qu¶ t¸ch chiÕt ARN tæng sè ..............................................................172

3.1.2. KÕt qu¶ t¸ch dßng vµ x¸c ®Þnh tr×nh tù gen m· ho¸ Protein dung hîp cña

virut RSV........................................................................................................................172

3.2 Nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi rót hîp bµo h« hÊp b»ng ph−¬ng ph¸p

chÈn ®o¸n RT- PCR................................................................................................181

3.2.1 ThiÕt kÕ thÝ nghiÖm th−êng quy chÈn ®o¸n RSV. ........................................181

3.2.2. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm RSV tõ bÖnh phÈm l©m sµng t¹i BÖnh viÖn Nhi

trung −¬ng. .............................................................................................................183

3.2.3. KÕt qu¶ ph¸t hiÖn vi khuÈn ®ång nhiÔm víi RSV ........................................184

3.3 Nghiªn cøu mét sè yÕu tè dÞch tÔ häc cña vi rót hîp bµo h« hÊp: ........................185

3.3.1 Ph©n bè theo ®Þa d−: ......................................................................................185

3.3.2 TÇn suÊt bÖnh nh©n n¨m 2005:......................................................................185

3.3.3 Tuæi vµ giíi: ..................................................................................................186

3.3.4 Th¸ng vµo viÖn: .............................................................................................186

3.3.5 Tû lÖ bÖnh nh©n cã tiÕp xóc víi nguån l©y: ..................................................186

3.3.6 BÖnh nh©n cã c©n nÆng < 2500g : .................................................................187

3.4 Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng viªm ®−êng h« hÊp do vi rót hîp bµo

h« hÊp .....................................................................................................................187

3.4.1 Mét sè ®Æc ®iÓm dÞch tÔ cña ®èi t−îng nghiªn cøu.......................................187

3.4.2. Mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng............................................................................191

3.4.3. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng ................................................................................194

3.4.4. So s¸nh ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña hai nhãm bÖnh nh©n

®−îc chÈn ®o¸n lµ VPQP vµ VTPQ........................................................................197

Ch−¬ng 4 Bμn luËn..................................................................................................200

4.1 Nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi rót hîp bµo h« hÊp b»ng ph−¬ng ph¸p

chÈn ®o¸n Real Time PCR ............................................................................................200

4.2 Nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi rót hîp bµo h« hÊp b»ng ph−¬ng ph¸p

chÈn ®o¸n RT- PCR.......................................................................................................202

4.3Nghiªn cøu mét sè yÕu tè dÞch tÔ häc cña vi rót hîp bµo h« hÊp:..........................203

4.4Nghiªn cøu l©m sµng vµ cËn l©m sµng viªm ®−êng h« hÊp do vi rót hîp bµo

h« hÊp.......................................................................................................................

4.4.1. Mét sè ®Æc ®iÓm dÞch tÔ.................................................................................204

4.4.2. L©m sµng khi nhËp viÖn.................................................................................207

4.4.3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng...............................................................................209

4.4.4. ChÈn ®o¸n bÖnh .............................................................................................210

4.4.5 So s¸nh triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng gi÷a hai nhãm bÖnh nh©n

®−îc chÈn ®o¸n VPQP vµ VTPQ .............................................................................211

4.4.6 Thêi gian ®iÒu trÞ ............................................................................................212

KÕt luËn .....................................................................................................................213

Tμi liÖu tham kh¶o .................................................................................................214

Phô lôc.............................................................................................................................................

1

§Æt vÊn ®Ò

NhiÔm trïng h« hÊp cÊp lµ bÖnh th−êng gÆp ë c¶ trÎ em vµ ng−êi lín. C¸c

bÖnh nhiÔm trïng h« hÊp th−êng gÆp bao gåm: viªm häng, viªm phÕ qu¶n cÊp, viªm

phæi m¾c ph¶i ë céng ®ång... Trong c¸c c¨n nguyªn g©y nhiÔm khuÈn h« hÊp cÊp

th−êng gÆp, vi rót lµ nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt.

Vi rót cóm A, vi rót hîp bµo h« hÊp lµ 2 t¸c nh©n g©y bÖnh chiÕm vÞ trÝ hµng

®Çu trong sè 9 nhãm vi rót g©y bÖnh viªm ®−êng h« hÊp cÊp ë ng−êi. Theo Dingle

vµ Feller vi rót lµ thñ ph¹m cña 66% nhiÔm trïng h« hÊp (Evan 1960).

C¸c vi rót g©y bÖnh viªm phæi cÊp th−êng gÆp lµ:

- C¸c vi rót hä Paramyxo:

Vi rót hîp bµo h« hÊp.

Vi rót ¸ cóm ( Parainfluenza týp 1- 4)

Vi rót sëi

Vi rót viªm phæi ë ng−êi (Metapneumonia)

- C¸c vi rót hä Orthomyxo

Vi rót cóm A

Vi rót cóm B

Theo mét b¸o c¸o t¹i Mü, viªm ®−êng h« hÊp d−íi chiÕm 40% tæng sè trÎ em

bÞ nhiÔm trïng lÇn ®Çu.ë trÎ tõ s¬ sinh ®Õn 6 th¸ng tuæi vi rót hîp bµo h« hÊp (RSV)

lµ t¸c nh©n chñ yÕu g©y nhiÔm trïng h« hÊp (75% viªm tiÓu phÕ qu¶n vµ 39% viªm

phæi ë ®é tuæi nµy). Tû lÖ bÞ nhiÔm RSV ë løa tuæi 5- 9 tuæi lµ 20%; 10% ë trÎ tõ

15- 19 vµ 3- 6% ë ®é tuæi 20- 50 tuæi vµ hµng n¨m vÉn cã kho¶ng 3000- 4000

tr−êng hîp tö vong do vi rót hîp bµo h« hÊp. Sù lan truyÒn cña RSV rÊt nhanh, nhÊt

lµ m«i tr−êng tËp thÓ, gia ®×nh vµ cã thÓ l©y thµnh dÞch.

HiÖn nay, cïng víi c¸c bÖnh hay gÆp do RSV g©y ra th× ®¹i dÞch cóm ®· xuÊt

hiÖn nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi, thñ ph¹m ®· g©y ra kho¶ng 20.000 ca tö vong hµng

n¨m vµ g©y tæn thÊt rÊt lín vÒ kinh tÕ.

Cóm gia cÇm lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm cÊp tÝnh cña gia cÇm vµ thñy cÇm, ®Æc

biÖt lµ ë gµ. DÞch bÖnh nµy do c¸c ph©n týp kh¸c nhau thuéc nhãm virut cóm A, hä

Orthomyxoviridae g©y nªn [7]. Virut cóm gia cÇm H5N1®· xuÊt hiÖn trªn thÕ giíi tõ

l©u. Ngay tõ n¨m 1988, De BK vµ céng sù ®· gi¶i m· ®−îc gen m· ho¸ Hemagglutinin

(gen H5) cña virut cóm H5N1 ph©n lËp ë Scotland (De BK vµ cs, 1988).

Tuy nhiªn, virut cóm gia cÇm chØ ®−îc ®Æc biÖt quan t©m khi virut nµy ®−îc

ph©n lËp tõ mét trÎ em ba tuæi bÞ tö vong ë Hång K«ng n¨m 1997 (Subbarao K vµ

2

cs, 1998). Theo th«ng b¸o cña WHO, tíi cuèi n¨m 1997, ®· cã 18 tr−êng hîp nhiÔm

cóm H5N1 ë Hång K«ng, trong ®ã cã s¸u ca tö vong. T×nh h×nh ®Æc biÖt trë nªn

nghiªm träng tõ cuèi n¨m 2003 ®Çu n¨m 2004, khi dÞch cóm gia cÇm ®· lan réng ra

nhiÒu n−íc ch©u ¸ bao gåm Hµn Quèc, NhËt B¶n, Trung Quèc, ViÖt Nam,

Campuchia, Lµo, Th¸i Lan vµ Indonesia. T¹i c¸c n−íc nµy, hµng triÖu gia cÇm ®· bÞ

chÕt vµ bÞ tiªu hñy do virut cóm H5N1. T×nh h×nh cµng trë nªn rÊt ®¸ng lo ng¹i khi

H5N1 cã thÓ nhiÔm tõ gia cÇm sang ng−êi víi c¸c triÖu chøng l©m sµng rÊt trÇm

träng vµ g©y ra nhiÒu ca tö vong. TÝnh ®Õn nay, virut H5N1 ®· v−ît ra khái ph¹m vi

ch©u ¸ vµ lan sang c¶ c¸c n−íc ch©u ©u nh− Rumani, Nga, Thôy §iÓn, Thæ NhÜ Kú

v.v... Theo th«ng b¸o cña WHO, tÝnh ®Õn th¸ng 11 n¨m 2005, trªn toµn thÕ giíi ®·

cã tíi 117 tr−êng hîp nhiÔm cóm H5N1, trong ®ã cã h¬n 60 tr−êng hîp tö vong [8].

ë ViÖt Nam, tíi cuèi n¨m 2003, ®Çu n¨m 2004, bÖnh xuÊt hiÖn trªn gia cÇm

víi sè gia cÇm nhiÔm bÖnh t¨ng nhanh chãng, sè gia cÇm chÕt trong 1 tuÇn nhiÔm

bÖnh nµy lµ kho¶ng 70.000 gia cÇm. Vi rót cóm gia cÇm (cóm A typ H5N1) ®−îc

ph¸t hiÖn trªn ng−êi th«ng qua xÐt nghiÖm bÖnh phÈm cña 3 bÖnh nh©n tö vong cuèi

th¸ng 12 n¨m 2003 vµ ®Çu th¸ng 1 n¨m 2004 v× suy h« hÊp nÆng. Sau ®ã bÖnh

nhanh chãng ®−îc ph¸t hiÖn ë trªn nh÷ng bÖnh nh©n kh¸c cã liªn quan ®Õn dÞch

cóm A H5N1 trªn gia cÇm.

Tr−íc t×nh h×nh cÊp b¸ch trong viÖc phßng chèng dÞch cóm gia cÇm H5N1,

BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng ®· ®−îc Bé Khoa häc C«ng nghÖ giao chñ tr× ®Ò tµi ®éc

lËp cÊp Nhµ N−íc “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, dÞch tÔ häc, ph−¬ng ph¸p

chÈn ®o¸n sím, ph¸c ®å ®iÒu trÞ hiÖu qu¶ vµ dù phßng bÖnh viªm ®−êng h« hÊp

cÊp do vi rót H5N1, vi rót cóm A vµ vi rót hîp bµo h« hÊp ë ViÖt Nam”

§Ò tµi cña chóng t«i nh»m môc ®Ých nghiªn cøu:

1. X¸c ®Þnh gi¸ trÞ chÈn ®o¸n c¨n nguyªn cña mét sè kü thuËt y sinh häc

ph©n tö, ®Æc ®iÓm dÞch tÔ häc cña bÖnh viªm ®−êng h« hÊp cÊp do vi rót

cóm H5N1, vi rót cóm A vµ vi rót hîp bµo h« hÊp.

2. X¸c ®Þnh ®−îc ®Æc ®iÓm l©m sµng, x©y dùng quy tr×nh chÈn ®o¸n nhanh,

chÝnh x¸c vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ hiÖu qu¶ ®èi víi bÖnh viªm ®−êng h« hÊp

cÊp do vi rót cóm H5N1, vi rót cóm A vµ vi rót hîp bµo h« hÊp.

3. §Ò xuÊt ®−îc quy tr×nh gi¸m s¸t vµ c¸c biÖn ph¸p phßng chèng ®èi víi

bÖnh viªm ®−êng h« hÊp cÊp do vi rót cóm H5N1, vi rót cóm A vµ vi rót

hîp bµo h« hÊp.

3

PhÇn A: Viªm ®−êng h« hÊp cÊp do vi rót cóm a vμ vi rót

cóm a/h5n1

Ch−¬ng 1. Tæng quan

1.1 Kh¸i niÖm vÒ cóm ë c¸c loµi l«ng vò (Avian influenza)

BÖnh cóm ë c¸c loµi l«ng vò lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm cÊp tÝnh ë nhiÒu loµi

chim, gia cÇm vµ thñy cÇm do c¸c ph©n týp kh¸c nhau thuéc nhãm virut cóm A

(Influenza virut A), hä Orthomyxoviridae g©y nªn [7]. Chóng cã kh¶ n¨ng l©y

nhiÔm cao, cã nhiÒu biÕn chñng kh¸c nhau vµ hÖ gen cña chóng lu«n lu«n biÕn ®æi

®Ó t¹o c¸c biÕn chñng míi [9,10,11,12]. Virut cóm A lo¹i cã ®éc lùc cao chñ yÕu

®−îc nh©n lªn ë c¬ quan h« hÊp, tuy nhiªn chóng cã thÓ thÝch øng víi nhiÒu c¬ quan

trong c¬ thÓ. Trong sè c¸c chñng virut cóm A, H5N1 lµ chñng cã kh¶ n¨ng biÕn ®æi

nhanh vµ g©y bÖnh trÇm träng ë ng−êi. C¸c nhµ khoa häc lo sî r»ng, khi l©y sang

ng−êi virut H5N1 sÏ biÕn ®æi thµnh mét d¹ng virut míi cã kh¶ n¨ng nhiÔm tõ ng−êi

sang ng−êi g©y ra ®¹i dÞch ë ng−êi.

ë ®éng vËt m¾c cóm A, mÆc dï c¸c kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu kh¸ng HA, NA, M2

cã thÓ ®−îc hÖ miÔn dÞch t¹o ra nh−ng th«ng th−êng chóng bÞ chÕt rÊt nhanh tr−íc

khi hÖ miÔn dÞch kÞp sinh ra kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu. Tuy nhiªn, chØ cã kh¸ng thÓ kh¸ng

HA míi cã vai trß trung hoµ virut cho b¶o hé miÔn dÞch. C¸c kh¸ng thÓ kh¸c cã t¸c

dông k×m h·m sè l−îng virut nh©n lªn, vÝ dô : kh¸ng thÓ kh¸ng NA ng¨n c¶n sù gi¶i

phãng virut; kh¸ng thÓ kh¸ng M2 ng¨n c¶n chøc n¨ng cña M2 kh«ng cho qu¸ tr×nh

bao gãi x¶y ra.

BiÕn chñng virut cóm g©y bÖnh ë loµi chim ®−îc ph©n chia theo tÝnh g©y

bÖnh víi hai møc ®é ®éc lùc kh¸c nhau [1,13,14]:

-Lo¹i virut cã ®éc lùc cao gäi lµ HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza)

th−êng g©y chÕt 100% gia cÇm bÞ nhiÔm bÖnh sau vµi giê ®Õn vµi ngµy g©y nhiÔm.

Tõ 1959 ®Õn 2001, trªn toµn thÕ giíi ®· cã 19 chñng cóm A cña loµi l«ng vò ®−îc

ph©n lËp cã ®éc lùc cao thuéc lo¹i HPAI [1].

-Lo¹i thø hai gäi lµ LPAI (Low Pathogenic Avian Influenza) th−êng nhiÔm ë

gia cÇm, nh−ng kh«ng hoÆc cã rÊt Ýt biÓu hiÖn l©m sµng vµ tû lÖ chÕt còng rÊt thÊp.

1.2 T¸c nh©n g©y bÖnh

1.2.1 Ph©n lo¹i

Hä Orthomyxoviridae bao gåm 4 nhãm virut:

- Nhãm virut cóm A.

4

- Nhãm virut cóm B.

- Nhãm virut cóm C.

- Nhãm Thogotovirut.

Trong ®ã cóm C lµ lo¹i cóm phæ biÕn nhÊt ë ng−êi vµ hiÕm khi g©y bÖnh trÇm träng.

Cóm B thØnh tho¶ng g©y ra nh÷ng dÞch cóm bïng ph¸t vµ th−êng x¶y ra ë trÎ nhá.

Virut cóm A lµ lo¹i virut cã ®éc lùc cao nhÊt kh«ng chØ ®èi víi gia cÇm mµ c¶ víi

con ng−êi, nã lµ nguyªn nh©n g©y nªn c¸c ®¹i dÞch lín trªn toµn cÇu.

Danh ph¸p :

Týp huyÕt thanh/loµi nhiÔm/n¬i ph©n lËp/sè hiÖu chñng/thêi gian ph©n

lËp/lo¹i h×nh ph©n týp theo kh¸ng nguyªn HA (H) vµ NA (N).

VÝ dô: A/chicken/Vietnam/HD1/2004(H5N1) lµ chñng virut cóm A ph©n lËp

trªn gµ t¹i ViÖt Nam, ký hiÖu chñng lµ HD1, n¨m ph©n lËp lµ n¨m 2004, cã kh¸ng

nguyªn HA lµ H5 vµ NA lµ N1.

Cóm gia cÇm hay cóm ë c¸c loµi chim (avian influenza), do virut cóm typ A

cña hä Orthomyxoviridae g©y ra. HiÖn nay cã 15 lo¹i kh¸ng nguyªn H (H1ÆH15)

vµ 9 lo¹i kh¸ng nguyªn N (N1ÆN9) ®Òu ®· ®−îc ph¸t hiÖn ë virut cóm g©y bÖnh

trªn c¸c loµi l«ng vò . Ng−êi ta thÊy r»ng, cã ba ph©n typ HA ( H1, H2, H3) vµ hai

ph©n typ NA ( N1 vµ N2) g©y ®¹i dÞch ë ng−êi, ngoµi ra cßn thªm hai ph©n typ HA

g©y bÖnh ë ng−êi nh−ng ch−a g©y thµnh ®¹i dÞch lµ H5 vµ H9. Cho ®Õn nay, chØ cã

hai biÕn chñng virut cã cÊu tróc kh¸ng nguyªn H5 vµ H7 ®−îc coi lµ nh÷ng lo¹i cã

®éc lùc cao g©y bÖnh ë gia cÇm, trong ®ã ®· cã ph©n typ H7N7 g©y ®¹i dÞch cóm gia

cÇm ë Ch©u ¢u vµ H5N1 ë Ch©u ¸ nh÷ng n¨m 1997-2005. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y,

virut cóm A thuéc ph©n typ H5N1 ph©n lËp tõ gµ ®· g©y nªn nh÷ng ®¹i dÞch cóm gia

cÇm réng kh¾p vµ virut nµy b¾t ®Çu thÝch øng g©y nhiÔm trªn ng−êi, ®−îc chøng minh

lµ cã nguån gèc s©u xa tõ virut H5N1 cña ngçng Qu¶ng §«ng, Trung Quèc (Gooses￾Guangdong-96), tõ ®ã tr¶i qua nhiÒu thÕ hÖ t¸i tæ hîp, t¹o nªn c¸c nhãm chÝnh g©y

bÖnh cho loµi chim vµ ng−êi trong c¸c n¨m 1997-2006 ë Hång K«ng, Trung Quèc,

Hµn Quèc, §µi Loan, Th¸i Lan vµ ViÖt Nam [15].

1.2.2 Nguån l©y nhiÔm vi rót cóm A

Cho ®Õn nay, b»ng nh÷ng kü thuËt sinh häc ph©n tö, nguån gèc ph¶ hÖ virut

cóm A võa ®−îc ph©n lËp ra cho thÊy thñy cÇm chÝnh lµ nguån tµng tr÷ virut cóm A,

tõ ®ã l©y truyÒn sang c¸c vËt chñ kh¸c trong ®ã cã chim, ngùa, lîn, gµ, ng−êi råi

g©y bÖnh vµ g©y dÞch ë c¸c loµi nµy thËm chÝ sang c¶ c¸ voi vµ h¶i cÈu. C¸c loµi

thñy cÇm nh− vÞt, ngan, ngçng mang virut cóm trong néi t¹ng cña chóng, ®Æc biÖt lµ

trong ruét vµ chóng bµi th¶i virut ra ngoµi m«i tr−êng. V× vËy, virut ®−îc th¶i ra

ngoµi m«i tr−êng theo ®−êng n−íc bät, n−íc mòi vµ ph©n. Do mét l−îng lín virut

5

®−îc t×m thÊy trong ®−êng ruét vµ th¶i ra ngoµi theo ®−êng ph©n nªn ®©y chÝnh lµ

nguy c¬ lín g©y nhiÔm nguån n−íc, nguån thøc ¨n, t¹o ®iÒu kiÖn cho sù lan truyÒn

virut trong c¸c quÇn thÓ ®éng vËt vµ con ng−êi.

C¸c loµi gia cÇm, thñy cÇm vµ chim khi tiÕp xóc víi mÇm bÖnh sÏ nhiÔm

bÖnh, tuy nhiªn ®−êng truyÒn bÖnh tõ ph©n tíi miÖng lµ phæ biÕn nhÊt. Virut ë thÓ

cã ®éc lùc thÊp khi l©y lan vµ l−u hµnh trong ®µn gia cÇm mét thêi gian sÏ biÕn ®æi

thµnh lo¹i g©y bÖnh vµ cã ®éc lùc cao (HPAI) g©y nªn tØ lÖ èm vµ chÕt cã thÓ ®Õn

100% [2]. TiÕn triÓn bÖnh lý ë loµi chim lu«n lu«n thay ®æi, nhiÒu khi kh«ng ph¸t

hiÖn bÖnh tÝch, hoÆc bÖnh tÝch giíi h¹n ë ®−êng h« hÊp víi møc ®é nhÑ. NhiÒu

tr−êng hîp, triÖu chøng l©m sµng vµ bÖnh tÝch ®−îc ph¸t hiÖn ®Òu kh¾p c¸c c¬ quan

®Æc biÖt lµ ®èi víi virut cóm A ph©n typ H5 vµ H7, nh÷ng lo¹i cã ®éc lùc cao tuy

nh©n lªn ë c¬ quan h« hÊp vµ c¸c c¬ quan kh¸c nh−ng l¹i thÝch øng víi nhiÒu c¬

quan trong c¬ thÓ [16].

§Æc biÖt, bÖnh cóm l©y trùc tiÕp tõ ng−êi sang ng−êi b»ng ®−êng h« hÊp, qua

c¸c h¹t n−íc bät nhá li ti mang rÊt nhiÒu virut. Ngµy nay, c¸c ph−¬ng tiÖn giao

th«ng hiÖn ®¹i lµm cho dÞch cóm kh«ng nh÷ng lan trµn nhanh trong ph¹m vi ®Þa

ph−¬ng mµ cßn c¶ trong ph¹m vi toµn cÇu.

Mäi ng−êi, mäi løa tuæi ®Òu nh¹y c¶m víi cóm, ®Æc biÖt lµ trÎ em, løa tuæi

thanh thiÕu niªn vµ phô n÷ mang thai. Ng−êi giµ, ng−êi cã bÖnh m·n tÝnh ®−êng h«

hÊp dÔ bÞ nhiÔm cóm nÆng, cã nhiÒu biÕn chøng vµ tû lÖ tö vong cao.

H×nh 1.1. Mèi quan hÖ l©y nhiÔm virut cóm A

1.2.3 CÊu tróc chung cña vi rót cóm

§Æc tÝnh chung cña tÊt c¶ bèn nhãm virut trong hä Orthomyxoviridae lµ hÖ

gen chøa ARN sîi ®¬n ©m, ®−îc ký hiÖu lµ ss(-)ARN. HÖ gen cña virut cóm cã ®é

6

dµi 10 ®Õn 15 kilobaz¬ (tïy lo¹i virut) vµ ph©n thµnh 8 ph©n ®o¹n, mçi ph©n ®o¹n

mang mét gen m· ho¸ cho mét lo¹i protein cña virut.

H¹t virut (virion) cã cÊu tróc h×nh khèi, ®«i khi cã d¹ng h×nh khèi kÐo dµi,

®−êng kÝnh kho¶ng 80-120nm. NhiÒu khi virion cã d¹ng h×nh sîi kÐo dµi, ®é dµi ®Õn

vµi μm. Vá virut cã b¶n chÊt lµ protein cã nguån gèc tõ mµng tÕ bµo vËt chñ, bao

gåm mét sè protein ®−îc glycosyl hãa vµ mét sè protein d¹ng trÇn kh«ng ®−îc

glycosyl ho¸. Protein bÒ mÆt cã cÊu tróc tõ c¸c lo¹i glycoprotein, ®ã lµ nh÷ng gai

mÊu cã ®é dµi 10 - 14 nm, ®−êng kÝnh 4-6 nm. Nucleocapsit bao bäc lÊy nh©n virut

lµ tËp hîp cña nhiÒu ph©n ®o¹n protein, cÊu tróc ®èi xøng xo¾n, t¹o thµnh vßm ë

giíi h¹n cuèi cña mçi ph©n ®o¹n vµ liªn kÕt víi nhau qua c¸c cÇu nèi peptit t¹o vßm

kh«ng gian [17].

Virut thuéc hä Orthomyxoviridae rÊt nh¹y c¶m víi nhiÖt ®é, c¸c dung m«i

hoµ tan lipit, c¸c ho¸ chÊt s¸t trïng vµ oxi ho¸, formandehyt vµ c¸c tia phãng x¹.

Ph©n tö l−îng cña mét h¹t virion vµo kho¶ng 250 triÖu Dalton [18].

H×nh 1.2. H×nh th¸i c¸c h¹t virion cña virut cóm A chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö

Nhãm virut cóm A thuéc hä Orthomyxoviridae. Mét h¹t virion cóm A cã

kho¶ng 500 gai nh« ra khái líp vá lipit. Kho¶ng 80% c¸c gai nµy lµ c¸c protein cña

virut vµ ®−îc gäi lµ Haemagglutinin (HA) cã vai trß quyÕt ®Þnh viÖc virut cã g¾n

®−îc víi tÕ bµo chñ hay kh«ng, 20% gai cßn l¹i còng lµ protein cña virut ®−îc gäi lµ

Neuraminidaza (NA). Protein nµy lµ mét enzym cã chøc n¨ng ph¸ vì liªn kÕt gi÷a

virut vµ tÕ bµo chñ ®Ó gi¶i phãng virut khái tÕ bµo nhiÔm. TÊt c¶ c¸c nhãm virut cóm

A ®Òu cã hÖ gen lµ ARN chøa 8 ph©n ®o¹n. Trªn bÒ mÆt c¸c virut cã protein g©y