Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC LƢ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC LƢ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

Chuyên ngành: Nội Hô hấp

Mã số: 62.72.01.44

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ

2. PGS.TS. Nguyễn Huy Lực

HÀ NỘI - 2013

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN ĐỨC LƢ

4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

AChE Acetylcholinesterase

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

BN Bệnh nhân

BVTV Bảo vệ thực vật

ChE Cholinesterase

ChE ht Cholinesterase huyết tƣơng

cs Cộng sự

GCS Glasgow coma score

GTBTTT Giá trị bình thƣờng tối thiểu

HA Huyết áp

HC Hội chứng

HCTG Hội chứng trung gian

HCTS Hoá chất trừ sâu

M Muscarin

N Nicotin

NĐ Ngộ độc

NĐC Ngộ độc cấp

PAM Pralidoxim

PHC Phospho hữu cơ

PXGX Phản xạ gân xƣơng

SGOT Serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase

SHH Suy hô hấp

TB Trung bình

TKTƢ Thần kinh trung ƣơng

TM Tĩnh mạch

5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nƣớc châu Á, các nƣớc

nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc biệt là phospho hữu

cơ, tỷ lệ tử vong còn cao từ 9-28,9% [126], [137]. Tử vong trong ngộ độc cấp

phospho hữu cơ do suy hô hấp chiếm 40- 60% [66], [91] chủ yếu ở bệnh nhân

tự tử do uống quá nhiều.

Nƣớc ta là nƣớc nông nghiệp do đó phải sử dụng nhiều loại phân bón,

hóa chất bảo vệ thực vật, trong đó hóa chất trừ sâu (insecticide) chiếm số

lƣợng nhiều nhất. Chính vì vậy nguy cơ phơi nhiễm dẫn tới ngộ độc là rất cao.

Ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra nhiều, đứng hàng thứ hai trong tất cả các

loại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) và tỷ lệ tử vong còn cao [5], [14].

Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề lớn, tại Hội

nghị lần thứ VI của Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dƣơng tổ chức

vào tháng 12-2007 tại Bangkok (Thái Lan) có tất cả 189 đề tài nghiên cứu thì

đã có đến gần một phần tƣ số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu cơ [33].

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc, nguyên nhân trực tiếp

gây tử vong trong ngộ độc cấp hóa chất này là khá đa dạng và phức tạp phụ

thuộc vào liều lƣợng chất độc vào cơ thể, đƣờng xâm nhập cũng nhƣ hiệu quả

của công tác cấp cứu, điều trị...song phần lớn trƣờng hợp đƣợc các nhà nghiên

cứu thừa nhận là do suy hô hấp.

Ở nƣớc ta, phospho hữu cơ chiếm nhiều nhất trong ngộ độc hóa chất

bảo vệ thực vật, chỉ tính riêng 44 tỉnh, thành có gửi báo cáo về tình hình ngộ

độc, hàng năm có 1518 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ vào cấp cứu,

tỷ lệ tử vong từ 6,67-18,7%. Mặc dầu đã có các thuốc chống độc đặc hiệu

pralidoxim và atropin, có những phác đồ sử dụng kết hợp atropin và

pralidoxim hiệu quả, song phần lớn nguyên nhân tử vong trong ngộ độc cấp

6

phospho hữu cơ là suy hô hấp với nhiều yếu tố nguyên nhân và cơ chế khác

nhau. Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô

hấp của thầy thuốc và các phƣơng tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở.

Để làm giảm tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp phospho hữu cơ đã có nhiều

công trình nghiên cứu trong lĩnh vực này, nếu nhƣ bệnh học nhiễm độc

phospho hữu cơ, các phƣơng pháp cấp cứu, điều trị đã đƣợc nghiên cứu nhiều

thì suy hô hấp và phƣơng pháp điều trị suy hô hấp trong ngộ độc hóa chất này

vẫn còn những khoảng trống cần phải tiếp tục nghiên cứu, bởi vì xử trí tốt suy

hô hấp là giải quyết đƣợc về cơ bản nguyên nhân gây tử vong.

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện sớm với tỷ lệ

cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, suy hô hấp ảnh

hƣởng xấu đến tiên lƣợng bệnh nhân [4], [34]...

Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy hô hấp ở

bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào về

lâm sàng của suy hô hấp một cách chi tiết để từ đó rút ra những kinh nghiệm,

khuyến cáo nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm suy hô hấp,

điều trị hiệu quả suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. Ở

nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ tử vong còn khá cao do đó

việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kết

quả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và cần đƣợc nghiên

cứu một cách đầy đủ.

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh

nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.

2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan giữa các

yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc

cấp phospho hữu cơ.

7

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. DỊCH TỄ HỌC NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

1.1.1. Đặc điểm hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Hợp chất phospho hữu cơ là một nhóm các hoá chất khác nhau đƣợc sử

dụng trong nông nghiệp và gia dụng.

Cấu tạo hóa học: phosho hữu cơ bao gồm hydrocarbon và gốc của acid

phosphoric. Ngày nay có hàng trăm hợp chất phospho ra đời nhƣng vẫn trên

cơ sở một công thức hóa học chung [97].

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu tạo của hợp chất phospho hữu cơ

Độc tính : liều gây chết cho ngƣời lớn khác nhau tùy hợp chất : 25g

đối với Diazinon, 60g với Malathion trong khi đó chỉ từ 10 đến 300mg với

Parathion. LD50 của các phospho hữu cơ cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg

(Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon và Chlormephos) đến 15mg với

Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion [105], [137].

Phospho hữu cơ đƣợc chuyển hóa và khử độc ở gan bởi các enzyme

mono-oxygenase.

1.1.2. Tình hình ngộ độc hoá chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và

Việt Nam

1.1.2.1.Trên thế giới

Do đƣợc sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cũng trở

thành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến trên khắp thế giới đặc biệt ở những

8

nƣớc nông nghiệp đang phát triển. Cơ quan bảo vệ môi trƣờng Washington

báo cáo rằng 80% bệnh nhân nhập viện do ngộ độc hóa chất trừ sâu là do

nhiễm độc nhóm phospho hữu cơ [40]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng

năm có hơn 3 triệu ngƣời trên thế giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu, phần lớn

là do phospho hữu cơ, gây chết 220 nghìn ngƣời [95], [114].Tuy nhiên con

số này chắc chắn đã bỏ qua nhiều trƣờng hợp không báo cáo và có lẽ không

nhận biết đƣợc do sự tiếp xúc môi trƣờng các hóa chất trừ sâu này ở nồng độ

thấp [43].

Trong thời kỳ 5 năm (1998-2002), Hiệp hội các trung tâm chống độc Hoa

Kỳ (AAPCC) ghi nhận hơn 55 nghìn trƣờng hợp ngộ độc phospho hữu cơ.

Mặc dầu tổng số này lớn, con số ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ đƣợc báo

cáo trong 2 năm cuối của thời kỳ này giảm gần 20%. Năm 2007, Hiệp hội này

tiếp nhận 96307 cuộc gọi liên quan đến ngộ độc hóa chất trừ sâu, nhiều ngƣời

trong số đó nhiễm độc phospho hữu cơ và sử dụng 2-PAM. Tuy nhiên con số

tử vong đƣợc AAPCC báo cáo vẫn hằng định, trung bình 8 trƣờng hợp một

năm [118]. Ở Đài Loan, nơi mà thuốc trừ sâu dễ dàng có đƣợc ở vùng nông

thôn, tỷ lệ tử vong ghi nhận do ngộ độc hợp chất này lên đến 23% [115].

Tƣơng tự, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ gây ra hơn 50% các trƣờng hợp tử

vong do ngộ độc ở Ấn Độ trong 25 năm qua [116] và chiếm khoảng 75%

tổng số các ngộ độc ở đất nƣớc này [102]. Ở Trung Quốc trong thập kỷ 90 thế

kỷ trƣớc, mỗi năm có tới 50-70 nghìn bệnh nhân ngộ độc hoá chất trừ sâu ở

27 tỉnh, trong đó phần lớn (78%) là ngộ độc phospho hữu cơ [50].

Vào năm 1995, một nhóm khủng bố thuộc giáo phái Aum Shinrikyo sử

dụng sarin để đầu độc hành khách trên chuyến tàu điện ngầm ở Tokyo [23],

[74]. Ngộ độc hàng loạt vẫn còn xảy ra trong những năm gần đây, vào năm

2005, 15 nạn nhân bị ngộ độc sau khi vô tình ăn thức ăn nhiễm ethion trong

một lễ hội ở Magrawa, Ấn Độ. Sự bùng nổ bệnh đa thần kinh ngoại biên

muộn do dầu ăn bị nhiễm độc ở Việt Nam và Sri Lanka [46], [52].

9

Chất độc thần kinh cũng đƣợc sử dụng trong chiến tranh, trong khủng bố,

đặc biệt ở Irắc vào những năm 1980. Thêm vào đó, các vũ khí hóa học vẫn

còn đặt ra một mối quan ngại thật sự trong thời đại có nhiều hoạt động khủng

bố này [38], [39].

Bệnh nhân thƣờng nhập viện sau khi uống thuốc trừ sâu do vô ý hoặc do tự

tử hoặc sau khi làm việc trong vùng gần đây đƣợc xử lý với các hợp chất này

[69]. Trẻ con và ngƣời lớn có thể có biểu hiện ngộ độc khi ở trong vùng đƣợc

xịt hoặc phun sƣơng với thuốc trừ sâu phospho hữu cơ. Sự tiếp xúc qua da

trực tiếp với một vài loại thuốc trừ sâu có thể nhanh chóng bị ngộ độc [89],

[99]. Sự bùng phát của ngộ độc hàng loạt đã xảy ra do nhiễm độc vào vụ thu

hoạch hoặc do thức ăn [111], [122]. Các hợp chất phospho hữu cơ cũng đã

đƣợc sử dụng nhƣ một vũ khí giết ngƣời [23], [93], [94].

1.1.2.2. Tại Việt Nam

Trong một thống kê từ số liệu của 39 bệnh viện tỉnh trong cả nƣớc, tình

hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho nhƣ sau:

Bảng 1.1. Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Năm 1996 Năm 1997 Quí I/1998 Tổng số chung

PHC Khác PHC Khác PHC Khác PHC Khác Cộng

Số ngƣời bệnh 1130 1438 1148 1540 461 341 2739 3319 6058

TL/NĐHCNN(%) 44 56 42,7 57,3 57,5 42,5 45,2 54,7 100

TL tử vong (%) 8,93 4,24 9,05 4,09 7,59 4,11 8,76 4,16 6,24

* Nguồn: theo Trần Thu Thủy (1998) [28]

Ghi chú: PHC: phospho hữu cơ; Khác: hóa chất khác; NĐHCNN: nhiễm độc

hóa chất sử dụng trong nông nghiệp.

Qua thống kê này ta thấy tình hình nhiễm độc hóa chất trừ sâu vẫn còn

cao, và chiếm từ 44 đến 57,5% trong tổng số nhiễm độc hóa chất sử dụng

trong nông nghiệp. Tỷ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ cũng cao hơn

các hoá chất khác sử dụng trong nông nghiệp (7,59 đến 9,05%) [18].

10

Theo Nguyễn Thị Dụ, tổng hợp các số liệu từ các báo cáo của 44 bệnh

viện trong cả nƣớc (2006), số bệnh nhân bị ngộ độc vào cấp cứu chiếm 1/4

tổng số bệnh nhân vào cấp cứu. Tỉ lệ tử vong chung do ngộ độc là 2,07-

3,15%, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật mà chủ yếu là phospho hữu cơ đứng

hàng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm, tỉ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ

là 4,67% [5].

1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ

ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Cơ chế hoạt động chủ yếu của hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là sự ức

chế các enzym carboxyl ester hydrolases, đặc biệt acetylcholinesterase

(AChE).

Phospho hữu cơ làm bất hoạt AChE bằng cách phosphoryl hóa nhóm

serine hydroxyl nằm ở vị trí hoạt động của AChE. Sự phosphoryl hóa xảy ra

do mất một nhóm thế phospho hữu cơ và thiết lập một liên kết đồng hóa trị

với AChE. Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống thần

kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và nicotin. Các ảnh

hƣởng lâm sàng đƣợc biểu hiện qua việc hoạt hóa hệ thống thần kinh trung

ƣơng, thần kinh tự động và ở các receptor nicotin trên cơ vân [41], [53] từ đây

sẽ xuất hiện các hội chứng muscarin, nicotin, thần kinh trung ƣơng.

Khi phospho hữu cơ gắn kết với AChE, enzym này có thể trải qua một

trong các diễn biến sau:

- Sự thuỷ phân nội sinh enzym bị phosphoryl hóa do esterases hoặc

paraoxonases.

- Tái hoạt hóa bởi một chất phản ứng mạnh nhƣ pralidoxime (2-PAM).

- Sự gắn kết không hồi phục và sự bất hoạt enzym dai dẳng (aging).

Phospho hữu cơ có thể hấp thu qua da, qua đƣờng tiêu hóa, hít, hoặc tiêm.

Mặc dầu hầu hết bệnh nhân nhanh chóng có triệu chứng ngộ độc, sự khởi phát

11

và độ trầm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào từng loại hợp chất riêng biệt,

số lƣợng, đƣờng tiếp xúc, và tốc độ thoái hóa [99], [134].

1.2.2. Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ

1.2.2.1. Lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ có thể chia

thành 3 nhóm, bao gồm: hội chứng muscarin, hội chứng nicotin, hội chứng

thần kinh trung ƣơng [47], [48].

+ Biểu hiện hội chứng muscarin ở hệ thống các cơ quan nhƣ sau [128],

[131]:

- Tim mạch: chậm nhịp tim, hạ huyết áp.

- Hô hấp: chảy nƣớc mũi, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, ho,

suy hô hấp nặng.

- Tiêu hóa: tăng tiết nƣớc bọt, buồn nôn và nôn mửa, đau bụng, tiêu

chảy, đại tiện không tự chủ.

- Tiết niệu: tiểu tiện không tự chủ.

- Mắt: nhìn mờ, co đồng tử.

- Các tuyến: tăng chảy nƣớc mắt, vả mồ hôi.

+ Các dấu hiệu và triệu chứng nicotin bao gồm:

- Rung cơ

- Chuột rút

- Yếu liệt, liệt cơ hô hấp và yếu cơ hoành

- Tăng huyết áp, tăng nhịp tim.

- Dãn đồng tử và xanh tím.

+ Các biểu hiện thần kinh trung ƣơng bao gồm:

- Lo âu, cảm xúc không ổn định

- Kích thích vật vả, lú lẫn

- Mất điều hòa, run, co giật.

- Mất phản xạ và hôn mê.

12

- Trụy hô hấp và tuần hoàn.

Rối loạn tâm thần nhiễm độc, biểu hiện bằng sự lú lẫn hoặc hành vi kỳ dị

cũng đã từng đƣợc chẩn đoán nhầm với ngộ độc rƣợu [108].

Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, phụ thuộc vào từng loại thuốc

riêng biệt, đƣờng tiếp xúc, và số lƣợng.

Trẻ con thƣờng có bệnh cảnh lâm sàng hơi khác ngƣời lớn. Một số dấu

hiệu điển hình cholinergic nhƣ nhịp tim chậm, rung cơ, chảy nƣớc mắt và

tăng tiết mồ hôi thì ít gặp [133]. Co giật (22-25%) và thay đổi tình trạng tâm

thần gồm thờ ơ và hôn mê (54-96%) thƣờng gặp [117], [135], trong khi đó chỉ

có 2-3% ngƣời lớn có co giật. Những dấu hiệu thƣờng gặp khác ở trẻ con bao

gồm mềm nhũn cơ, co đồng tử và tiết nƣớc bọt quá nhiều [81], [83].

+ Biểu hiện thần kinh-cơ ngoại vi:

Hội chứng trung gian: Hội chứng trung gian đƣợc mô tả năm 1974, phát

triển 24-96 giờ sau khi đã hết các triệu chứng của ngộ độc cấp phospho hữu

cơ và biểu hiện chủ yếu là liệt và suy hô hấp. Hội chứng này bao gồm yếu các

nhóm cơ gần, cổ, và thân, tƣơng đối ít ảnh hƣởng nhóm cơ xa. Cũng có thể

thấy liệt các dây thần kinh sọ. Hội chứng trung gian kéo dài 4-12 ngày, không

đáp ứng với điều trị atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo và có thể bị

biến chứng nhiễm trùng hoặc rối loạn nhịp tim [100], [110].

Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ (OPIDP): xảy ra 2-

3 tuần sau khi tiếp xúc với số lƣợng lớn một số loại phospho hữu cơ và do sự

ức chế men esterase đích thần kinh. Sự yếu các cơ xa và ít ảnh hƣởng cơ cổ,

thần kinh sọ và nhóm cơ gần là đặc trƣng của OPIDP. Sự hồi phục có thể mất

12 tháng [73], [90].

1.2.2.2. Cận lâm sàng

- Nồng độ cholinesterase : Việc xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựa

trên việc đo hoạt tính cholinesterase. Mặc dầu nồng độ cả cholinesterase hồng

cầu và huyết tƣơng đều đƣợc sử dụng nhƣng cholinesterase hồng cầu tƣơng

13

quan tốt hơn với acetylcholinesterase (AChE) tìm thấy trên hệ thống thần kinh

trung ƣơng và do đó là một chỉ điểm (marker) hữu dụng hơn trong chẩn đoán

ngộ độc phospho hữu cơ. Theo dõi nồng độ cholinesterase hàng loạt để xác

định sự đáp ứng đối với điều trị.

Acetylcholinesterase (AChE) còn đƣợc gọi là AChE thật, AChE hồng cầu,

đƣợc tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tế bào hồng cầu, trong phổi, lách

và trong chất xám [17].

Trong trƣờng hợp ngộ độc nhẹ hoặc trung bình, AChE hồng cầu trở về

giới hạn bình thƣờng sau vài tuần, tuy nhiên theo một nghiên cứu lâm sàng,

thời gian trung bình để phục hồi và ổn định hoạt tính AChE hồng cầu là 66

ngày.

Cholinesterase huyết tƣơng (butyryl cholinesterase) do gan sản xuất ra,

còn gọi là enzym giả (pseudocholinesterase), có trong huyết tƣơng nhƣng

cũng tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tụy, tim, và trong chất trắng.

Một số tác giả cho rằng cholinesterase huyết tƣơng do gan sản xuất đƣợc

tái tạo lại 10% sau mỗi 24 giờ và trở về bình thƣờng sau 30 ngày trong trƣờng

hợp ngộ độc PHC [19], [107]. Trong thời kỳ mang thai, hoạt độ cholinesterase

huyết tƣơng giảm từ 17-49% nhƣng trở về bình thƣờng vào 3 tháng cuối của

thai kỳ.

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, nhiều tác giả cho rằng thay đổi của

cholinesterase huyết tƣơng nhiều khi không liên quan chặt chẽ với diễn biến

lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ.

- Các dấu hiệu cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, cô đặc máu, nhiễm

toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp, tăng đƣờng máu, hạ kali máu, hạ magiê

máu, tăng amylase máu và rối loạn chức năng gan.

Chẩn đoán hình ảnh: X quang lồng ngực có thể phát hiện phù phổi nhƣng

nhìn chung ít đóng góp vào việc chẩn đoán.