nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp ở trẻ em là một bệnh trước đây được xem là hiếm, ít được

quan tâm chẩn đoán trên lâm sàng, vì vậy thường bị bỏ sót chẩn đoán [96] [118].

Những năm gần đây nghiên cứu của De Banto, Lopez, Werlin đã chứng minh

rằng viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, đứng hàng

đầu trong các bệnh lý tụy ở trẻ em và cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc

viêm tụy cấp; mỗi năm theo báo cáo ở các bệnh viện thực hành số bệnh nhân

viêm tụy cấp lên đến hàng 100 bệnh nhi hoặc nhiều hơn [65] [139] [233]. Ước

tính cho đúng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em là một

khó khăn. Tại Mỹ tần suất viêm tụy cấp khoảng khoảng 2,7/100.000 [83] [148],

tại châu Âu khoảng 1/500.000 [92]. Khác hẳn với người lớn, hai nguyên nhân

viêm tụy cấp thường gặp chủ yếu là sỏi đường mật và rượu, thì viêm tụy cấp ở

trẻ em nguyên nhân rất phong phú và đa dạng [73] [130] [208]. Bệnh sinh của

viêm tụy cấp rất phức tạp, hàng loạt các sự kiện xuất hiện không những ở trong

tụy mà còn xảy ra ở những cơ quan và các tổ chức khác dẫn đến viêm tụy cấp

nặng và các biến chứng. Chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em rất khó và phức tạp, vì

biểu hiện lâm sàng không điển hình như ở người lớn, hơn nữa không có tiêu

chuẩn vàng [71]. Mặc dầu amylaza, lipaza máu cho đến nay vẫn là xét nghiệm cơ

bản trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu.

Sau những năm 1985, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đã

đóng một vai trò trung tâm trong chẩn đoán và phân loại viêm tụy cấp. Như vậy

không có một dấu hiệu hay triệu chứng đặc hiệu nào riêng lẻ để chẩn đoán xác

định viêm tụy cấp, mà yêu cầu chẩn đoán xác định phải phối hợp các dấu hiệu

lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh cũng như giải phẫu bệnh

[203]. Lâm sàng viêm tụy cấp có hai thể, thể nhẹ là một dạng tự lành chiếm 85%

các trường hợp viêm tụy cấp, khoảng 20 - 30% các trường hợp là viêm tụy cấp

2

nặng, dẫn đến tổn thương mô lan rộng hoại tử, có thể dẫn đến tử vong.

Điều trị viêm tụy cấp trong một vài năm gần đây nhờ có sự hiểu biết

ngày càng tăng về bệnh sinh của bệnh viêm tụy cấp cũng như các phương tiện

chẩn đoán hiện đại, việc điều trị căn bệnh này đã có những tiến bộ đáng kể,

nhưng cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chủ yếu điều trị phòng biến

chứng. Điều trị hỗ trợ sớm ngay những ngày đầu và xác định sớm suy chức

năng các cơ quan là rất quan trọng. Chính vì vậy cần một hệ thống hay yếu tố

đơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớm

hạn chế các biến chứng và tử vong. ở trẻ em và có tỷ lệ tử vong cao dao động

từ 1-30% so với 12% ở người lớn [14] [45] [73] [76] [96] [135] [240]. Cho

đến nay trên thế giới cũng như tại Việt nam các nghiên cứu viêm tụy cấp chủ

yếu ở người lớn, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống bệnh lý này ở trẻ

em, mà chỉ mới được mô tả rải rác một số trường hợp trên y văn cùng với

người lớn. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em” với các mục tiêu

nghiên cứu cụ thể dưới đây:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu

chứng trong bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em

2. Nghiên cứu giá trị của amylase, lipase trong máu và siêu âm trong

chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em.

3. Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ và biến chứng của viêm tụy cấp

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp là quá trình viêm của tụy có hay không kèm theo tổn

thương khác nhau của mô xung quanh và các cơ quan ở xa [40].

Viêm tụy cấp ở trẻ em là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của

tụy, nhưng về phương diện chẩn đoán và xử trí thì nó vẫn còn gặp nhiều khó

khăn. Hiện nay ít có các nghiên cứu tiến cứu ở trẻ em, nên việc chẩn đoán và

điều trị chủ yếu dựa vào các nghiên cứu ở người lớn.

1.2. TẦN SUẤT VIÊM TỤY CẤP TRẺ EM

Viêm tụy cấp là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em.

Những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm.

Những nghiên cứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự gia

tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lên

đến 100 hoặc nhiều hơn nữa [65] [139] [212] [234]. Thật là khó khăn để ước

tính cho đúng tần suất mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em [28] [92].

Đến năm 1999 tại Mỹ còn cho rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em không

được chính xác, bởi vì hầu như các báo cáo chỉ có một vài trường hợp hoặc số

ít bệnh nhân. Ngày nay viêm tụy cấp ở trẻ em đã được chứng minh rằng là

một bệnh thông thường đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh trong các bệnh lý ở

tụy ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Glenda Romero-Urquhart thì tần suất ở trẻ

em khoảng 2,7/100.000 [83] [148]. Còn theo Gryboski, tần suất mắc bệnh ở

trẻ em tại châu Âu là hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/500.000 [92]. Nghiên cứu của

Olive MR [160] tại Australia, so sánh 2 giai đoạn 1993-1997 và 1998-2002,

thấy tăng tần suất mắc bệnh viêm tụy cấp trẻ em từ 22,8 ± 4,6 lên 38,2 ± 10,8

trường hợp / năm. Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại bệnh viện

Pittsburgh [160] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụy cấp,

thì đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp. Các tác giả đi đến kết luận

4

rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua

có lẽ do sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ của các

phương tiện chẩn đoán như các enzyme tụy cũng như chẩn đoán hình ảnh.

1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

1.3.1. Trên thế giới

Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân

viêm tụy cấp ra hai con giun đũa. Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhận

viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy. Những năm sau

đó 1925, Sabrazes, Parcelier và Bonin, năm 1939, Lecercie, Herbert và

Marion, Năm 1951, các tác giả Trung quốc (Tseng, Wu), Wang-Hsun-Chiung

(1956), và tại Philippin Tomas Quevedo (1961), đã liên tục báo cáo giun đũa

chui vào ống wirsung, giun đũa chui lên ống mật chủ gây viêm tụy cấp ở trẻ

em. Hàng loạt các báo cáo cho thấy viêm tụy cấp còn gặp ở những trường hợp

bị suy dinh dưỡng như Normet ở Assam, 1926, Veghlyi (1950), Vehelyi và

Kemeny (1962) Gryboski (1980), viêm tụy cấp sau chấn thương

(Blumenstock (1957), Hecker (1980), Cohen (1981)), viêm tụy cấp sau điều

trị steroid (Carone và Liebow (1957)), Swenson ở New York, Barr và Wolff

(1957), Oppenheimer và Boitnott (1961), Riemenschneider (1968), William

(1983)), viêm tụy cấp do quai bị và Coxsacki [109], viêm tụy cấp ở trẻ em do

virus [71] [88], viêm tụy cấp ở trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp do

rượu (Novis và CS (1975)), viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [62], Buch

và CS (1980), Krauss và Levy, Salen (1970), viêm tụy cấp do thuốc ở trẻ em

[109], Isenberg (1978), Batadel (1979), Nakashima và Howard, viêm tụy cấp

do u nang ống mật chủ ở trẻ em (Agrawal và Brrodmarket (1979), Altman

(1978)), viêm tụy cấp ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma (Freman và

Mahon, Odera và Kraut (1980), viêm tụy cấp ở bệnh nhân bị hội chứng huyết

tán tăng urê máu (Burn và Bermam (1982), Grodinsky (1990)), và viêm tụy

cấp ở trẻ em sau ERCP.

1.3.2. Lịch sử nghiên cứu viêm tụy cấp ở Việt Nam

Viêm tụy cấp là một bệnh chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ

5

bụng thường gặp ở Việt Nam [8]. Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di,

Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau đó năm 1942,

Gs Tôn thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù do giun đũa chui

vào ống mật tụy qua phẫu thuật, cùng lúc Phạm Biểu Tâm (1959) tại miền

Nam cũng có những nghiên cứu tương tự. Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả

thương tổn vi thể và đại thể của viêm tụy cấp do giun đũa đi vào ống mật tụy

qua 4 bệnh án ở trẻ em. Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn và

Phạm Đình Châu có 8/20 bệnh nhân là trẻ em. Trong một công trình nghiên

cứu của Nguyễn Dương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15

tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có

nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống wirsung gây ra viêm tụy cấp [4]. Lưu

Văn Thắng đã nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 tại

bệnh viện hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức thì có 60 trường hợp là Viêm tụy

cấp thể phù [6]. Viêm tụy cấp thể phù ở Việt Nam phần lớn là do giun đũa

chui vào ống mật tụy gây ra, có khi đi kèm với sỏi mật. Những kết luận này

đều phù hợp với những nhân xét của các nghiên cứu trước đó của đa số các tác

giả như GS Tôn thất Tùng [8]. Những năm gần đây có nhiều bài viết liên quan

đến bệnh lý này ở trong nước với các tác giả như Hoàng Trọng Thảng và cộng

sự [5], Nguyễn Ngọc Kha [1], và cho đến nay đây là một đề tài nghiên cứu cấp

nhà nước đã và đang được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Việt - Đức Hà

Nội trên mọi khía cạnh, nhưng chủ yếu nghiên cứu ở người lớn.

1.4. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em rất khác biệt ở các nước khác nhau

1. Nhiễm trùng và viêm tụy cấp: tất cả các loại nhiễm trùng đều có thể

gây ra viêm tụy cấp. Một trong những nguyên nhân thường gặp ở trẻ em là

nhiễm virus. Những nguyên nhân này có thể gây viêm tụy cấp bằng nhiễm

trùng tụy trực tiếp. Ký sinh trùng như giun đũa là một nguyên nhân thường

gặp của viêm tụy cấp ở một số vùng trên thế giới, đặc biệt ở một số nước đang

phát triển, chúng gây bệnh do làm tắc nghẽn các ống tụy (hình 2.3). Nhiễm

nấm thường gây viêm tụy cấp trên những bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn

6

dịch. Một số vi khuẩn giải phóng độc tố có thể gây viêm tụy cấp. Những

trường hợp này không phổ biến và thường nhẹ [52] [55] [117] [163] [186].

2. Chấn thương là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy

cấp của trẻ em ở Mỹ, chiếm khoảng13-15% các nguyên nhân viêm tụy cấp.

Tỷ lệ này cao hơn, từ 37% - 46% tại Đài Loan [240]. Tổn thương tụy có thể

xảy ra ở trẻ em khi có 1 chấn thương bụng nhẹ hoặc nặng, ở trẻ em tụy dễ bị

chấn thương hơn vì có ít mỡ xung quanh nó. Viêm tụy cấp do chấn thương

bụng kín thường là do tai nạn xe máy, xe đạp [167].

3. Bất thường về chức năng đường mật tụy: cũng là nguyên nhân viêm tụy

cấp hay gặp ở trẻ em, tại Nhật Bản theo nghiên cứu của Tomonasa và Tabata

(1994), viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân này chiếm tương đối nhiều [217].

4. Những bất thường về giải phẫu trong quá trình phát triển của tụy gây

viêm tụy cấp ở trẻ em hiếm gặp hơn, thường dẫn đến viêm tụy mạn, hay gặp là

tụy đôi, về điều trị lâu dài yêu cầu phải phẫu thuật. Tụy đôi là một nguyên nhân

xếp vào nhóm gây viêm tụy cấp theo cơ chế tắc, hiếm gặp nó chỉ chiếm 5-10%

dân số, mà trong đó tỉ lệ gây viêm tụy cấp rất nhỏ. Những bất thường về giải

phẫu khác gây viêm tụy cấp bao gồm u nang ống mật chủ bẩm sinh, tụy nhẫn.

5. Cystic Fibrosis là một bệnh đột biến gen lặn, khoảng 2% bệnh nhân

cystic fibrosis bị viêm tụy cấp ở trẻ em, cystic fibrosis có thể gây tắc, hẹp ống

tụy dẫn tới viêm tụy cấp.

6. Nguyên nhân do tắc: sỏi cũng là nguyên nhân gây viêm tụy cấp trẻ

em, sỏi mật nhiều dạng có thể là hậu quả của sỏi cholerterol, nhưng được chú ý

nhiều đó là dạng sỏi tinh thể, sỏi bùn cũng được cho rằng là một nguyên nhân

viêm tụy cấp ở trẻ em. Các nguyên nhân gây tắc khác như các bệnh nhiễm

trùng tại ruột có thể phối hợp gây phù nề hoặc xơ hẹp hệ thống đường mật tụy.

7. Viêm tụy di truyền: ở Mỹ nguyên nhân chủ yếu gây viêm tụy cấp tái

phát ở trẻ em là viêm tụy di truyền. Viêm tụy di truyền đã được xác định

vào năm 1996, đây là bệnh di truyền trội 80%, xuất hiện trên lâm sàng trước

15 tuổi, bắt đầu 5 tuổi, type I là đột biến gen trypsinogen ở NST7q35, typ II là

một đột biến ở vị trí khác. Đột biến gen ở vị trí 122 của trypsinogen R122H

7

hay gặp, những đột biến khác trên gen trypsinogen được tìm thấy ở những phả

hệ khác gây viêm tụy di truyền là N29I, A16V, D22G, K23R và R122C. Ba

đột biến R122H, R122C và N29I là ba đột biến chiếm phần lớn trong số các

bệnh nhân này [112] [171].

8. Viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân rượu và thuốc: Nghiện rượu

là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phải nghĩ đến để phòng

ngừa, đặc biệt trẻ lớn [167]. ở người lớn nguyên nhân này thường được quan

tâm hàng đầu [32]. Một số lượng lớn các loại thuốc đã được nhấn mạnh được

coi như là nguyên nhân viêm tụy cấp, tỉ lệ này ngày càng gia tăng do quá trình

điều trị bằng các tác nhân hoá trị liệu trong các bệnh lý khác nhau. Hơn 85

loại thuốc đã được báo cáo là nguyên nhân cũng như là yếu tố thuận lợi gây

viêm tụy cấp ở trẻ em [202]. Một số loại thuốc được xác định là nguyên nhân,

một số loại được coi như là yếu tố khởi bệnh. Ngoài ra trong một số bệnh về

mạch máu, colagen, bệnh tự miễn, thuốc, độc tố cũng được đề cập đến nhưng

thật khó khăn để hiểu hết được chúng đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố

khởi phát bệnh ở trẻ em.

9. Rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: Tăng canxi máu là nguyên nhân

thông thường gây viêm tụy cấp trong nhóm chuyển hoá thứ phát sau cường

cận giáp và tăng triglycerid máu >1000 mg/dl. Tăng canxi và lipid máu là hai

nguyên nhân xác định gây viêm tụy cấp, thấy cả ở người lớn và trẻ em đái

tháo đường, bệnh tăng tryglycerid máu có yếu tố gia đình với mức độ

tryglycerid máu >1000 mg /dl là yếu tố nguy cơ cao gây viêm tụy cấp.

10. Trên thế giới dạng viêm tụy cấp tái phát ở trẻ em [161] là một dạng

thường gặp mà rất thay đổi ví dụ như viêm tụy nhiệt đới thiếu niên hoặc viêm

tụy nhiệt đới canxi hoá, bởi vậy trong những điều kiện tuỳ thuộc vào từng khu

vực địa lý khác nhau đặc biệt ở những vùng nhiệt đới, chế độ ăn và tình trạng

ô nhiễm môi trường cần được xem xét đến. Viêm tụy cấp còn được ghi nhận ở

trẻ em sau ghép tạng như ghép tim, thận, gan, tụy và tuỷ xương.

8

Bảng 1.1. Tổng hợp các nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em theo các tác

giả Nelson và Lenner [28] [135].

Nhiễm trùng

Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy) Influenza A và B

Campylobacter fetus Bệnh Legionnaire

Sán lá gan nhỏ Leptospirosis

Virus Coxsackie B Sốt rét (Malaria)

Cytomegalovirus Sởi (Measles)

Virus Echo Quai bị (Mumps)

Enterovirus Mycoplasma

Virus Epstein-Barr Sởi đức (Rubella)

Escherichia coli- Tiết verotoxin Hồng ban (Rubeola)

Viêm gan A và B (Hepatitis A and B) Thương hàn (Typhoid fever)

Virus suy giảm miễn dịch ở người Thuỷ đậu (Varicella)

Dịch hạch

Chấn thƣơng

Liệu pháp tia ổ bụng Nội soi và các thủ thuật xâm nhập

Chấn thương kín Chấn thương sau phẫu thuật

Chấn thương đầu (Head trauma) Bó bột toàn thân

Bỏng

Giải phẫu

Không có hoặc bất thường đường mật và

ống tụy

Loét hoặc thủng tá tràng

Bệnh đường mật tụy : Hẹp Duplication cyst

Tụy nhẫn (Annular pancreas) Loạn sản tụy

Bất thường chức năng đường mật tụy Gastric trichobezoar

Bất sản tụy Di truyền của tụy

Đường mật bẩm sinh Thiểu sản tụy

U nang ống mật chủ Tụy đôi (Pancreas divisum)

Giãn ống mật chủ dạng nang U nang giả tụy

Sỏi mật (Cholelithiasis) Viêm xơ hoá đường mật

Tắc tá tràng do huyết khối, u, hẹp Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Khối u ở tụy

Hệ thống/chuyển hoá/di truyền

Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin Tăng can xi máu (Hypercalcemia)

Chán ăn tâm căn Tăng lipide máu

Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases) Cường cận giáp

9

U não (Brain tumor) Tăng triglycerid máu

Bulimia Hạ thân nhiệt (Hypothermia)

Bệnh Collagen mạch máu Lỗi chuyển hoá

Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh Viêm tụy nhiệt đới

Bệnh Crohn (Crohn disease) Bệnh Kawasaki

Xơ nang tụy Suy dinh dưỡng

Viêm da cơ (Dermatomyositis) Viêm nút quanh tiểu động mạch

Đái đường Viêm phúc mạc (Peritonitis)

Bệnh glycogen ở gan Suy thận

Bệnh Wilson (Wilson disease) Hội chứng Reye (Reye syndrome)

Bệnh nhiễm sắc tố sắt Bệnh Sarcoidosis

Hội chứng huyết tán tăng u rê máu Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock)

Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn Bệnh lupus ban đỏ

Viêm tụy di truyền Ghép tạng

Hyperalimentation Viêm loét đại tràng

Không rõ nguyên nhân

Trên 25% các trường hợp

1.5. BỆNH SINH VIÊM TỤY CẤP

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp. Đầu tiên là

hiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượng

xảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các tế

bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau

bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và

rối loạn tuần hoàn tại chỗ. Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các

hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ

thống.Viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích

hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào.

10

Hình 1.1. Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế (Surgical Pathology) tác giả

1.5.1. Giai đoạn khởi phát

Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các yếu

tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tự tiêu.

Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ,

nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây ra viêm tụy cấp

[72] [114] [115] [178].

Sơ đồ 1.1. Bệnh sinh viêm tụy cấp [178]

11

1.5.2. Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp

Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnh

viêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin. Các

enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợp

dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt qua

quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin. Thông thường,

trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặc

bởi ngay trypsin. Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình này

là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh của

viêm tụy cấp. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym

khác và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự hoạt hóa

thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy.

Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal

(lysosomal hydrolases).

Sơ đồ 1.2. Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) [199]

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá, còn

có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào trong giai

12

đoạn sớm của viêm tụy cấp. Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen

phản ứng trong viêm tụy cấp, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình

peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các

gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu

cũng tham gia vào giai đoạn sớm của viêm tụy cấp. Cuối cùng, hoạt hoá các

đại thực bào tại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạch cầu vào trong tụy làm

nặng lên quá trình nhiễm trùng trong viêm tụy cấp. Các tổn thương xảy ra

trong tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tế bào (2) Sự huỷ hoại màng

tế bào (3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào (phospholipase,

lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid, prostaglandins, IL-1,

and IL-6) của quá trình viêm (4) Tăng tính thấm của các mao mạch (5) Bạch

cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vào nhu mô tụy và hoạt động (6)

Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học (7) Khởi động các hoạt động

bổ thể, đông máu, và fibrinogen (8) Thoát một khối lượng dịch vào trong ổ

bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷ mạch máu trong và ngoài tế

bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy.

Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan

dến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme từ

lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt và

bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien (LT)... ,

hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ion H+, K+..),

Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử u (Tumor

necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor:

PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt của các gốc tự do

nitric oxide (NO). Những cytokin và chemokin này là trung gian cho đáp ứng

viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ

tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương.

Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào tình trạng đáp

ứng viêm [156].

13

1.5.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp

Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan rộng ra

các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân mạnh mẽ, các bạch

cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc biệt là phổi, thận, và gan gây

phù mô tổ chức và tổn thương. Theo những dữ kiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch

đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống

các cơ quan; (1) Suy hô hấp do Phospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng

phế nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2)

Suy thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả

của sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động

của thrombin and plasminogen; (4) Choáng do khởi động của kallikrein và

bradykinin và giảm thể tích máu, xuất huyết.

Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp

ứng viêm hệ thống điển hình trong viêm tụy cấp, với tình trạng tăng tính thấm

thành mạch, giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan

[23] [119] [124] [138] [156] [175] [178] [229] [245].