nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao.

Tuổi thọ trung bình phụ nữ Việt Nam hiện nay là 70 tuồi [29].

Theo Dương Thị Cương tuổi mãn kinh trung bình phụ nữ Việt Nam

khoảng 49 đến 50 tuổi. Trong nghiên cứu tại Thừa thiên huế và Quảng Trị, tác

giả Cao Ngọc Thành ghi nhận tuổi mãn kinh 48,7 tuổi [31].

Trước mãn kinh phụ nữ trải qua thời kỳ tiền mãn kinh kéo dài 1 đến

5năm, được đặc trưng bởi sự gia tăng các bất thường chu kỳ kinh [33].

Đa số phụ nữ Việt Nam có khoảng thời gian sống sau mãn kinh chiếm

1/3 tuổi đời của họ, số lượng người già mắc bệnh ngày càng nhiều hơn.

Chiếm một phần quan trọng là bệnh ở bộ phận sinh dục cả ác tính và lành

tính, có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường làm người bệnh lo lắng và đòi

hỏi phải điều trị.

Ra máu âm đạo bất thường ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh có nhiều

nguyên nhân. Nguyên nhân có thể từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo hay các bộ

phận khác của đường sinh dục. Có thể do các tổn thương lành tính: U xơ tử

cung, polype buồng tử cung, polype CTC, viêm nhiễm mãn tính hoặc các tổn

thương ác tính: Ung thư nội mạc, Ung thư CTC ...

Với các bệnh lý trên nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, ra

máu âm đạo kéo dài gây mất máu, ảnh hưởng sức khỏe, có thể gây tử vong.

Bệnh lý ra máu bất thường ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh được

nhiều tác giả quan tâm. Ở Việt Nam số lượng đề tài trong lĩnh vực này còn ít

và tại Huế cho đến nay vẫn còn quá ít công trình nghiên cứu về vấn đề này.

Ngày nay cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của phụ nữ, nhiệm

vụ chăm sóc sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống trong giai đoạn tiền

mãn kinh và mãn kinh ngày càng có tầm quan trọng hơn.

2

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất

thƣờng ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh” nhằm hai mục tiêu :

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân ra

máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh.

2. Đánh giá kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền

mãn kinh và mãn kinh tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường

Đại Học Y Khoa Huế.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN MÃN

KINH VÀ TIỀN MÃN KINH

1.1.1. Mãn kinh

- Hiện tượng mãn kinh: Thuật ngữ dùng để chỉ chu kỳ sinh lý cuối cùng

của một người phụ nữ trước khi hết kinh hoàn toàn.

- Thời kỳ mãn kinh: Khoảng thời gian tính từ hiện tượng mãn kinh cho

đến hết cuộc đời [81], [85].

1.1.2. Quanh mãn kinh

Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạn

quanh mãn kinh cho đến 12 tháng sau chu kỳ kinh sinh lý cuối cùng [65], [89].

1.1.3. Tiền mãn kinh

Bắt đầu từ khá sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối

loạn quanh mãn kinh, thường vào khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ sinh

lý cuối cùng.

1.1.4. Sau mãn kinh

Bắt đầu từ thời điểm mãn kinh và kết thúc vào độ tuổi 65, trước khi

chuyển sang giai đoạn già lão [14], [54].

1.1.5. Mãn kinh tự nhiên

Là hiện tượng mãn kinh sinh lý của một người phụ nữ khi đến độ tuổi,

không chịu ảnh hưởng của các tác động bên ngoài.

1.1.6. Mãn kinh nhân tạo

Là hiện tượng mãn kinh tạm thời hay vĩnh viễn gây ra dưới ảnh hưởng

của tác động bên ngoài như dùng thuốc, cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ tử cung.

1.2. DỊCH TỄ HỌC TIỀN MÃN KINH

Người ta đã ước tính rằng 10% số phụ nữ ngừng hành kinh một cách

đột ngột, nhưng đa số chảy máu không đều đặn nhiều tháng nhiều năm và

vòng kinh kéo dài trước khi dừng có kinh [62].

4

Tuổi rối loạn tiền mãn kinh [81]. Theo nghiên cứu của Treloar tuổi rối

loạn tiền mãn kinh trung bình 45,1 tuổi và 95% phụ nữ ở mức tuổi từ 39 đến

51 tuổi. Thời gian tiền mãn kinh kéo dài trung bình 5 năm.

1.3. DỊCH TỄ HỌC MÃN KINH

1.3.1. Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh

Vào năm 1990, tỷ lệ số người lớn tuổi của cả hai giới được ước tính

vào khoảng 15% dân số thế giới, trong đó số phụ nữ mãn kinh khoảng 476

triệu, 60% sống ở các nước đang phát triển. Theo dự báo thống kê dân số, vào

năm 2030 phụ nữ mãn kinh trên toàn thế giới sẽ là 1.200 triệu, tỷ lệ sống ở

các nước đang phát triển sẽ lên đến 76%. Trên 80% của số người tăng thêm

này sẽ ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ tăng trung bình hằng năm khoảng

3% so với 1% của các nước đang phát triển. Theo số liệu thống kê từ 11 nước

Đông Á trong thời gian 1989-1992, tỷ lệ dân số trên 45 tuổi nằm trong

khoảng 15,3 – 24,0% và tỷ lệ dân số trên 65 tuổi dao động trong khoảng 3,8-

6,6% [38], [85].

1.3.2. Tuổi mãn kinh trung bình

Tại những nước công nghiệp hoá, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ

là 48 đến 55 tuổi [ 27].

Đã có rất nhiều yếu tố được khảo sát về ảnh hưởng của chúng đến tuổi

mãn kinh của phụ nữ. Trong số những yếu tố đó, chỉ duy nhất việc hút thuốc

lá có liên quan đến mãn kinh sớm.

Qua nghiên cứu trên 3.485 phụ nữ ở T.P Hồ Chí Minh tiến hành năm

1998. Tuổi mãn kinh sinh lý trung bình người Việt Nam là 47,5 tuổi [ 25], [27].

5

1.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA THỜI KỲ MÃN KINH

1.4.1. Các giai đoạn trƣớc, quanh và sau mãn kinh

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn trước quanh và sau mãn kinh.

1.4.2. Một số thay đổi giải phẩu đƣờng sinh dục ở phụ nữ mãn kinh

1.4.2.1. Buồng trứng

Buồng trứng của người đạt trọng lượng tối đa khoảng 10 gram vào lúc

20 tuổi và giảm dần trọng lượng xuống dưới 5 gram vào tuổi 60 [4].

Xét nghiệm tổ chức học buồng trứng sau mãn kinh cho thấy có hiện

tượng xơ hoá, số lượng nang noãn nguyên thuỷ giảm đáng kể, ở nhiều phụ nữ

không còn hoạt động của noãn nguyên thuỷ. Tổ chức đệm buồng trứng có thể

tăng sinh hoạt bình thường. Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch

máu ở rốn và tuỷ buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính và tắt nghẽn, trên tiêu

bản cắt ngang nhìn có màu trắng [3], [21].

1.4.2.2. Vòi trứng

Kích thước của hai vòi trứng giảm dần, lớp biểu mô vòi trứng thấp dần,

có khi xẹp hẳn, các lông mau giảm dần và cuối cùng là biến mất, khả năng

chế tiết cũng dần mất đi, hoạt động nhu động của cơ vòi trứng giảm đáng kể.

Chu kỳ kinh cuối cùng

(Mãn kinh)

Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh

Quanh mãn kinh

12 tháng

6

1.4.2.3. Tử cung

Tử cung giảm dần kích thước và trọng lượng do mất dần lớp cơ tử cung,

thành tử cung mỏng dần, chiều cao có thể giảm còn 3cm. Niêm mạc tử cung của

phụ nữ mãn kinh có thể có nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học [3 ], [14].

1.4.2.4. Cổ tử cung

Cổ tử cung teo dần, thấy rõ vài năm sau mãn kinh hoàn toàn. Lớp niêm

mạc ống cổ tử cung mỏng dần và nhạt màu. Lỗ cổ tử cung thu nhỏ lại, ranh giới

giữa biểu mô trụ và biểu mô lát lùi sâu vào phía trong lỗ ngoài cổ tử cung.

1.4.2.5. Âm đạo

Sau mãn kinh âm đạo đần dần trở nên chật hơn, ngắn hơn, các nếp gấp

ngang giảm nhiều, các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở nên phẳng.

Niêm mạc âm đạo dần dần mỏng đi, nhạt màu, dễ bị loét trợt và có thể phát

triển các vùng dính.

1.4.2.6. Âm hộ

Trong giai đoạn sớm sau mãn kinh chỉ xuất hiện một số biến đổi nhỏ ở

âm hộ, nhưng các thay đổi này sẽ trở nên rõ rệt trong giai đoạn già lão, từ 65

tuổi trở đi. Môi lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé

nhỏ, đôi khi mất hẳn hoặc dính lại với nhau phía dưới âm vật, âm vật nhỏ dần.

1.4.3. Các thay đổi nội tiết

Trong khoảng 500.000 nang noãn nguyên thuỷ của phụ nữ lúc dậy thì,

chỉ có khoảng 500 nang noãn trưởng thành và chín trong suốt giai đoạn hoạt

động sinh dục, một số còn lại bị thoái hoá và tái hấp thu [3], [27].

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mức estradiol không giảm trong

thời kỳ tiền mãn kinh, thời gian quanh mãn kinh estradiol bắt đầu giảm.

Buồng trứng hậu mãn kinh không còn khả năng chế tiết estrogen, ngược lại

chức năng chế tiết C19-Steroid, đặt biệt là Androstendion từ cuống và tế bào

mô liên kết buồng trứng vẫn tồn tại trong một thời gian với khả năng hạn chế.

7

Như vậy buồng trứng sau mãn kinh không phải mất hoàn toàn chức năng về

nội tiết, một số tác giả còn cho rằng nó là một tuyến chế tiết androgen. C19-

Steroid được tiết ra từ buồng trứng sẽ được mô ngoại vi, mô mỡ dưới da và da

thơm hoá thành estrogen. Do đó estrone là loại estrogen chiếm ưu thế ở ngoại

vi. Tuy vậy nồng độ estrogen rất thấp, không còn khả năng ức chế ngược trở

lại vùng dưới đồi - tuyến yên [60], [82].

FSH tăng gấp 5 đến 10 lần sau mãn kinh, LH tăng gấp 3 đến 4 lần sau mãn

kinh.

( Nồng độ hormon- tuần hoàn)

Sơ đồ 1.2. Nội tiết Tiền mãn kinh-Mãn kinh

1.4.4. Một số thay đổi tâm sinh lý

1.4.4.1. Hệ thần kinh thực vật

Khoảng 1/3 phụ nữ trải qua giai đoạn quanh mãn kinh mà không có

triệu chứng chủ quan nào. Khoảng 1/3 tiếp theo sẽ có các biến đổi chủ quan,

đặc biệt ở hệ thần kinh thực vật với các triệu chứng như bốc hoả và ra mồ hôi

8

trộm. Sự mất ổn định vận mạch này được ghi nhận như là biểu hiện đi kèm tự

nhiên của thời kỳ quanh mãn kinh và biến mất sau một thời gian. Cơ chế và

sinh bệnh lý cơn bốc hoả vẫn chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên có liên quan

chặt chẻ đến rối loạn điều hoà thân nhiệt trung ương [31].

1.4.4.2. Các biến đổi tâm lý

Bên cạnh các triệu chứng thực vật trên, có thể xuất hiện các rối loạn

tâm lý theo hướng trầm cảm, gia tăng tính dễ bị kích thích, dễ nhạy cảm và

dễ tổn thương, rối loạn cảm xúc. Trầm cảm nội sinh là một bệnh lý tự phát,

biến đổi trầm cảm như là một triệu chứng của rối loạn quanh mãn kinh, có thể

xem là hậu quả thứ phát của sự mất cân bằng hệ thực vật. Biến đổi trầm cảm

do thiểu năng estrogen có thể được điều trị bằng bổ sung estrogen.

1.4.4.3. Các triệu chứng thực thể quanh mãn kinh

Estrogen có tác dụng một cách quyết định lên sự trao đổi chất của hệ

xương và góp phần vào sự ổn định hệ thống đông máu calci. Chuyển hoá

lipoprotein cũng được estrogen tác động một cách có lợi.

+ Biểu hiện của thiếu hụt estrogen ở biểu mô âm đạo là viêm âm đạo

thiểu dưỡng.

+ Sự tái tạo của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào estrogen, ít nhất

là ở tam giác bàng quang. Hậu quả của thiếu hụt estrogen là rối loạn tiểu tiện

dạng són tiểu và viêm bàng quang.

+ Mô tuyến vú thường thoái triển mạnh.

+ Thiếu estrogen mạn tính gây mất chất khoáng ở hệ xương, dẫn đến

loãng xương.

+ Estrogen tham gia một cách trực tiếp và gián tiếp vào quá trình điều

hoà hệ tim mạch, tần suất nhồi máu cơ tim gia tăng rõ rệt ở phụ nữ sau mãn

kinh [25], [27], [31].

9

1.5. THUẬT NGỮ VÀ CÁC KHÁI NIỆM XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO

1.5.1. Một vài thuật ngữ về các bất thƣờng kinh nguyệt

- Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hằng tháng từ

tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột

ngột estrogen hoặc estrogen và progesteron trong cơ thể.

- Rong kinh là tình trạng hành kinh, kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết

là hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục không có chu kỳ kéo dài cũng trên

7 ngày.

- Rong kinh tiền mãn kinh: Rong kinh xảy ra ở những phụ nữ tuổi sắp mãn

kinh do buồng trứng đã kém hoạt động, không phóng noãn [18], [19].

1.5.2. Các khái niệm về ra máu âm đạo

1.5.2.1. Ra máu âm đạo bất thường

Ra máu từ buồng tử cung, từ cổ tử cung, từ âm đạo hay ra máu từ âm

hộ. Như vậy ra máu âm đạo bao gồm cả ra máu tử cung bất thường, từ cổ tử

cung, âm hộ, âm đạo không có đặc tính chu kỳ [5].

1.5.2.2. Ra máu tử cung bất thường

Thường để chỉ từ buồng tử cung, đúng ra từ lớp nội mạc tử cung, biểu

hiện bằng rong kinh hay rong huyết có thể chia làm 2 nhóm: Rong kinh thực

thể và rong kinh cơ năng.

-Rong kinh thực thể do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng. Hay

gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polype buồng tử cung, viêm nội

mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng.

-Rong kinh cơ năng là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử

cung và buồng trứng, chủ yếu do nguyên nhân nội tiết.

+Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen

tác dụng kéo dài, không có tác dụng của progesteron.