Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ

YẾU TỐ NGUY CƠ HPV U NHÚ MŨI XOANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành : MŨI HỌNG

Mã số : 62.72.53.05

Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN ĐÌNH PHÚC

PGS.TS LÊ THANH HÒA

HÀ NỘI- 2012

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

các số liệu ghi trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Quang Trung

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

CLVT

ĐM

EBV

ELISA

HE

HPV

LCR

MBH

PCR

PHLN

PTNS

pRb

RDB

SBA

TK

TCYTTG

UNĐN

UNMX

URR

Acid Deoxiribonucleic

Epstein Barr Vi rút

Enzyme Linked Immune Sorbent Assay

Hematoxylin Eosin

Human Papilloma Vi rút

Long control region

Polymerase Chain Reaction

Protein retinoblast

Reverse Dot Blot

Upper regulatory region

ADN

Cắt lớp vi tính

Động mạch

Virút Epstein Barr

Nhuộm HE

Virút gây u nhú ở người

Vùng điều khiển dài

Mô bệnh học

Phản ứng chuỗi polymerase

Phức hợp lỗ ngách

Phẫu thuật nội soi

Protein gây retinoblastoma

Lai ngược trên màng cứng

Số bệnh án

Thần kinh

Tổ chức y tế thế giới

U nhú đảo ngược

U nhú mũi xoang

Vùng điều hoà ở trên

iii

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG...................................3

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi......................................................................................3

1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi ..................................................................5

1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang ................................................................9

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG .............................. 11

1.2.1 Niêm mạc mũi xoang...............................................................................11

1.2.2 Niêm mạc vách ngăn................................................................................12

1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI BỆNH U NHÚ MŨI XOANG.................. 12

1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV .........................................................................12

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm .................18

1.3.3. Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang......................................................21

1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG........................................................ 24

1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng...............................................................................24

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng..................................................................................24

1.4.3 Đặc điểm CLVT......................................................................................26

1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học ...........................................................................29

1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang....................................................................31

iv

1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG ........................................................... 32

1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang ...........................................32

1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài ...........................................................................32

1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang........................................................33

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................... 38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............38

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu về đánh giá kết quả bước đầu PTNS UNMX..38

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV......................................39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................39

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................39

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu.........................................................................39

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu...........................................................................52

2.2.5 Xử lý số liệu.............................................................................................54

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu ................................................................................54

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC.. 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................55

3.1.2 Đặc điểm UNMX trên phim CLVT.......................................................62

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................65

3.1.4 Đối chiếu Thể MBH-Lâm sàng- CLVT- HPV ......................................69

3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS............................................ 70

3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi ............................................................................70

3.2.2 Đối chiếu vị trí tổn thương trên phin CLVT và trong PTNS ................72

3.2.3 Biến chứng trong PTNS...........................................................................72

3.2.4 Biến chứng sau PTNS và di chứng .......................................................73

3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi.....................................................74

3.2.6 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ........................................................75

3.2.7 Tái phát .....................................................................................................76

v

3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV.................................................. 79

3.3.1 Tỷ lệ HPV (+) ..........................................................................................79

3.3.2. Tỷ lệ nhiễm các týp HPV trong UNMX ...............................................80

3.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm các týp HPV .................................80

3.3.4. Sự liên quan giữa týp gen HPV và diễn biến lâm sàng ........................81

3.3.5 Sự liên quan giữa HPV và mô bệnh học ................................................83

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC.. 86

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................86

4.1.2 Đặc điểm CLVT......................................................................................91

4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ...........................................................................94

4.1.4. Đối chiếu MBH – Lâm sàng - HPV ......................................................96

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX.............................. 97

4.2.1 Chỉ định và chiến lược phẫu thuật nội soi UNMX ................................98

4.2.2. Đánh giá bệnh nhân trước mổ ................................................................99

4.2.3. Biến chứng và di chứng....................................................................... 100

4.2.4. Kết quả và tái phát................................................................................ 103

4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV............................................... 106

4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR....... 106

4.3.2 Sự phân bố các týp HPV....................................................................... 108

4.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm HPV trong UNMX..................... 109

4.3.4 Đối chiếu HPV và lâm sàng ................................................................ 109

4.3.5. Khảo sát liên quan HPV và mô bệnh học........................................... 110

KẾT LUẬN .................................................................................................. 113

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 116

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi............................................................................ 55

Bảng 3.2 Phân bố theo giới............................................................................ 56

Bảng 3.3 Lý do khám bệnh............................................................................ 57

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 57

Bảng 3.5 Hình thái u qua thăm khám nội soi ................................................ 59

Bảng 3.6 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi........................................... 60

Bảng 3.7 Vị trí xuất phát UNMX qua PTNS ................................................ 61

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim CLVT đối chiếu với giai đoạn Krouse.. 63

Bảng 3.9 Chẩn đoán giai đoạn UNMX ......................................................... 64

Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học................................................................... 65

Bảng 3.11 Các tổn thương biểu mô................................................................. 68

Bảng 3.12 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT- HPV ................................ 69

Bảng 3.13 Phân loại PTNS.............................................................................. 70

Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng............................................ 73

Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi ........................................... 74

Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ............................................... 75

Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát .................................................................................. 76

Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật..................... 76

Bảng 3.20 Vị trí tái phát u sau PTNS.............................................................. 77

Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u ....................................................... 77

Bảng 3.22 Đối chiếu MBH của lần PTNS, MBH khi tái phát và HPV .......... 78

Bảng 3.23 Kết quả phản ứng Real-Time PCR................................................ 79

Bảng 3.24 Tỷ lệ HPV + theo loại MBH.......................................................... 79

Bảng 3.25 Tỷ lệ HPV (+) và các týp HPV...................................................... 80

Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn nhiễm và đa nhiễm HPV ............................................... 80

Bảng 3.27 Liên quan HPV và nhóm tuổi mắc bệnh ....................................... 81

Bảng 3.28 Liên quan HPV và giới .................................................................. 81

Bảng 3.29 Liên quan HPV và vị trí xuất phát u.............................................. 82

vii

Bảng 3.30 Liên quan HPV và giai đoạn u....................................................... 82

Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học.................................................... 83

Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học............................................... 83

Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học .................................. 84

Bảng 3.34 Liên quan số týp HPV và mô bệnh học ........................................ 84

Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô......................................... 84

Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ ung thư/UNMX với các tác giả khác .................... 95

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác............ 105

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện HPV theo phân loại MBH với các tác giả

khác .............................................................................................. 108

Error! No table of contents entries found.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi........................................................................ 56

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng .................................................... 58

Biếu đồ 3.3: Hình thái u qua nội soi ............................................................... 59

Biểu đồ 3.4: Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi. ................................ 61

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương UNMX trên phim CLVT.......................... 62

Biểu đồ 3.6: Phân loại phẫu thuật nội soi ....................................................... 70

Biểu đồ 3.7: Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT và PTNS.............................. 72

Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật nội soi.......................................................... 74

Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo loại phẫu thuật nội soi. ........................ 75

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 300

...................................... 4

Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 300 ............... 4

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang............................................ 5

Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal...................................... 5

Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial............................... 6

Hình 1.6: Tế bào Onodi..................................................................................... 8

Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang ...................................................... 10

Hình 1.9: Cây phả hệ HPV.............................................................................. 13

Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử........................................ 14

Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV....................................................................... 14

Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16..................................................................... 15

Hình 1.13: CLVT coronal ............................................................................... 27

Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang..... 28

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường................................................. 29

Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược ........................................... 30

Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axít ...................................................... 30

Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái ....................................................................... 34

Hình 2.1 Mẫu dương tính mạnh .................................................................. 45

Hình 2.2 Mẫu dương tính trung bình .............................................................. 45

Hình 2.3 Mẫu dưới ngưỡng phát hiện............................................................. 46

Hình 2.4 Mẫu âm tính ..................................................................................... 46

Hình 2.5 Sơ đồ các vị trí genotýpe trên màng lai ........................................... 49

Hình 2.6: Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi...................................... 50

Hình 2.7: Rạch phía trên cuốn giữa để lật vạt niêm mạc................................ 50

Hình 2.8: Dùng đục chặt vách mũi xoang và dùng troca xuyên vào xoang hàm

qua hố nanh .................................................................................... 51

Hình 2.9: Đưa dụng cụ cắt hút qua lỗ ở hố nanh vào xoang hàm lấy u dưới

quan sát của ống nội soi 700

........................................................... 51

x

Hình 2.10: Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 700 sau khi đã cắt vách

mũi xoang và mở ống lệ tỵ............................................................. 52

Hình 2.11 Ống nội soi 00

, 300

, 700 .................................................................. 52

Hình 2.12 Máy cắt hút..................................................................................... 53

Hình 2.13. Máy Real-Time PCR..................................................................... 54

xi

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 3.1 Hình ảnh sụp mi mắt phải .............................................................. 58

Ảnh 3.2. CLVT u lan vào ổ mắt phải và nội sọ ............................................ 58

Ảnh 3.3. Hình thái u qua nội soi ................................................................... 60

Ảnh 3.4: CLVT Ổ tăng sinh xương xoang sàng trái..................................... 63

Ảnh 3.5: CLVT U dạng thuỳ ........................................................................ 63

Ảnh 3.6: CLVT axial u lan vào nội sọ .......................................................... 64

Ảnh 3.7 : U nhú thường, số tiêu bản A6100, nhuộm HE, X200.................... 66

Ảnh 3.8 : U nhú đảo ngược, số tiêu bản A5697, nhuộm HE, X200 .............. 66

Ảnh 3.9: U nhú đảo ngược và ung thư, nhuộm HE, X200 ........................... 67

Ảnh 3.10: U nhú đảo ngược và ung thư: nhuộm HE, X400 ........................... 67

Ảnh 3.11: Tế bào rỗng tụ tập thành đám trong UNĐN, nhuộm HE, X 800... 68

Ảnh 3.12. Hình nội soi u nhú khe giữa phải ................................................... 71

Ảnh 3.13. CLVT U xuất phát từ xoang hàm phải........................................... 71

Ảnh 3.14. PTNS loại 3 .................................................................................. 71

Ảnh 3.15. U nhú khe giữa trái ........................................................................ 76

Ảnh 3.16. Kết quả nội soi tốt sau PTNS loại 2............................................... 76

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính

mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi

xoang [58]. Theo Tổ chức y tế thế giới (2005), u nhú mũi xoang được chia

làm 3 loại mô bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào

lớn ưa axit, trong đó hai loại u nhú sau có thể xâm lấn, ăn mòn các cơ quan

lân cận, có thể tiến triển ác tính hoá. U nhú mũi xoang đã được ghi nhận trong

y văn hơn một thế kỷ qua nhưng vẫn còn là một vấn đề được tranh luận và

nghiên cứu, đặc biệt cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn chưa sáng tỏ.

Cho đến 10 năm trở lại đây các tác giả nước ngoài đã đưa ra một số yếu tố

thuận lợi dẫn đến bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc

lá, làm việc trong môi trường bụi, hoá chất..., bên cạnh đó cùng với sự phát

triển về kỹ thuật sinh học phân tử, nhiều tác giả đã đưa ra các bằng chứng về

mối liên quan giữa một số týp HPV với u nhú mũi xoang. Tuy nhiên mối liên

quan giữa các thể lâm sàng và vai trò của HPV vẫn là một vấn đề thời sự

được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.

- Phương pháp điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là bằng phẫu thuật, tuy

nhiên u nhú mũi xoang có thể xâm lấn vào các hốc xoang hay các cấu trúc

quanh mũi xoang do đó rất khó kiểm soát bệnh tích u nhú mũi xoang [27].

Trước đây phẫu thuật u nhú được thực hiện theo đường ngoài cắt một phần hay

toàn bộ phần giữa xương hàm theo các đường vào mở cạnh mũi hay lột găng

tầng mặt giữa, kèm theo đó là các đường phẫu thuật mở rộng tùy theo độ lan

rộng của khối u. Từ đầu thập niên 90 khi Stammberger và Wigand tiên phong

sử dụng nội soi lấy u nhú mũi xoang, trong 20 năm qua phẫu thuật nội soi đã

tích cực thay đổi trong nỗ lực giải quyết bệnh tích u mũi xoang nói chung và u

nhú mũi xoang nói riêng và dần thay thế cho các đường phẫu thuật ngoài cổ

điển. Các tiến bộ trong kỹ thuật nội soi như ống nội soi các góc độ khác nhau,

2

khoan góc dưới nội soi, định vị kiểm soát nền sọ và ổ mắt cho phép mở rộng

phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang. Dưới góc

quan sát của nội soi cho phép quan sát toàn cảnh các mốc giải phẫu thích hợp,

cho phép đánh giá đầy đủ bệnh tích trong hốc xoang.

Ở Việt nam, các tác giả tiến hành nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô

bệnh học và đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi u nhú với chỉ định giới hạn,

chưa có một công trình nghiên cứu nào xác định týp gen HPV trong u nhú

mũi xoang, mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang như thế nào còn

chưa được nghiên cứu nhiều, quan điểm phẫu thuật nội soi lấy u rộng rãi còn

ít được áp dụng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội

soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang” với ba mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang.

2. Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.

3. Phân tích yếu tố nguy cơ HPV liên quan đến u nhú mũi xoang.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG:

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi:

Hốc mũi gồm có 4 thành là [9]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành

dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành

trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau. Do đặc điểm

phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang

nên chúng tôi tập trung mô tả vùng này.

- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương

cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên

bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có

xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên.

- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi

xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa

và ngách trên.

+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau

trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.

+ Ngách mũi giữa: Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm ở khe này,

đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.

Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang

hàm ở phía sau. Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá

phát, đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang

ở khe bán nguyệt.

Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt. Kích

thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực

tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt.