Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đoán bệnh da bóng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LÊ THỊ ÁI NHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LÊ THỊ ÁI NHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN

NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH

MÃ SỐ:

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS. TRẦN HƯƠNG GIANG

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của bản thân tôi dưới

sự chỉ dẫn của người hướng dẫn khoa học. Các nội dung nghiên cứu được trình bày trong

luận văn này không sao chép từ bất kỳ đâu. Số liệu và kết quả của nghiên cứu này là

hoàn toàn trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố trong bất kỳ công trình

nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Thị Ái Nhân

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .........................................................................................i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH........................................... iii

DANH MỤC BẢNG.......................................................................................................v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................. vii

DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... viii

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3

1.1. Đại cương về mô học da ...........................................................................................3

1.1.1. Lớp thượng bì ....................................................................................................3

1.1.2. Lớp bì.................................................................................................................6

1.1.3. Lớp hạ bì............................................................................................................6

1.2. Khái quát về BDBNTM............................................................................................7

1.2.1. Định nghĩa và phân loại BDBNTM...................................................................7

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của các BDBNTM.................................................................8

1.3. Nhóm bệnh Pemphigus...........................................................................................12

1.3.1. Pemphigus thông thường.................................................................................12

1.3.2. Pemphigus lá ...................................................................................................13

1.3.3. Pemphigus sùi..................................................................................................14

1.3.4. Pemphigus đỏ da .............................................................................................15

1.3.5. Pemphigus đặc hữu .........................................................................................16

1.3.6. Pemphigus IgA.................................................................................................17

1.3.7. Pemphigus cận u..............................................................................................18

1.3.8. Pemphigus dạng herpes...................................................................................20

1.3.9. Pemphigus do thuốc ........................................................................................21

1.4. Nhóm pemphigoid ..................................................................................................21

1.4.1. Pemphigoid bóng nước....................................................................................21

1.4.2. Pemphigoid niêm mạc .....................................................................................23

.

.

1.4.3. Pemphigoid thai kỳ ..........................................................................................24

1.4.4. Ly thượng bì bóng nước mắc phải...................................................................25

1.4.5. Bệnh IgA đường...............................................................................................27

1.4.6. Lupus ban đỏ hệ thống thể bóng nước ............................................................28

1.5. Viêm da dạng herpes...............................................................................................29

1.6. Các chẩn đoán phân biệt của một số BDBNTM.....................................................31

1.7. Xét nghiệm DIF ......................................................................................................33

1.7.1. Nguyên lý chung của xét nghiệm DIF .............................................................33

1.7.2. DIF trong chẩn đoán bệnh da bóng nước tự miễn ..........................................33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................42

2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................42

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu ....................................................42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................45

2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................45

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................45

2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu .............................................................................45

2.2.3. Tiến trình nghiên cứu ......................................................................................45

2.3. Các biến số của nghiên cứu ....................................................................................48

2.3.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu .................................48

2.3.2. Các biến số về đặc điểm mô bệnh học và DIF của mẫu nghiên cứu...............49

2.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học ..................................................................................52

2.3.4. Chẩn đoán trên DIF ........................................................................................53

2.3.5. Chẩn đoán xác định.........................................................................................54

2.4. Y đức trong nghiên cứu ..........................................................................................54

2.5. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu...........................................................54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................55

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của các BDBNTM .......................................................55

3.1.1. Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM ...............................................................55

3.1.2. Giới tính...........................................................................................................56

.

.

3.1.3. Tuổi..................................................................................................................57

3.1.4. Loại tổn thương ưu thế ....................................................................................59

3.1.5. Phân bố tổn thương .........................................................................................60

3.1.6. Tình trạng trợt niêm ........................................................................................60

3.1.7. Tính chất bóng nước........................................................................................61

3.2. Đặc điểm mô bệnh học và DIF của các BDBNTM ................................................62

3.2.1. Đặc điểm mô bệnh học của các BDBNTM......................................................62

3.2.2. Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM ..........................67

3.3. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán BDBNTM ...74

3.3.1. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các

BDBNTM ...................................................................................................................74

3.3.2. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh

nhóm pemphigus........................................................................................................75

3.3.3. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các

BDBNTM dưới thượng bì ..........................................................................................77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................80

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của các BDBNTM .......................................................80

4.1.1. Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM ...............................................................80

4.1.2. Giới tính của bệnh nhân ..................................................................................83

4.1.3. Tuổi của bệnh nhân .........................................................................................85

4.1.4. Loại tổn thương ưu thế ....................................................................................89

4.1.5. Phân bố tổn thương .........................................................................................92

4.1.6. Tình trạng trợt niêm ........................................................................................95

4.1.7. Tính chất bóng nước........................................................................................97

4.2. Đặc điểm mô bệnh học và DIF của các BDBNTM ................................................98

4.2.1. Đặc điểm mô bệnh học của các BDBNTM......................................................98

4.2.2. Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM ........................104

4.3. Đánh giá sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán

BDBNTM ....................................................................................................................116

.

.

4.3.1. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các

BDBNTM .................................................................................................................116

4.3.2. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh

nhóm pemphigus......................................................................................................119

4.3.3. Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các

BDBNTM dưới thượng bì ........................................................................................121

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN.........................................................................................126

5.1. Một số đặc điểm lâm sàng của các BDBNTM .....................................................126

5.2. Đặc điểm mô bệnh học và DIF của các BDBNTM ..............................................127

5.2.1. Đặc điểm mô bệnh học của các BDBNTM....................................................127

5.2.2. Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM ........................127

5.3. Sự tương hợp giữa LS, MBH và DIF trong chẩn đoán BDBNTM.......................128

CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ........................................................................................129

TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................130

.

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

BCAT Bạch cầu ái toan

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

BDBNTM Bệnh da bóng nước tự miễn

BMZ Vùng màng đáy

BN Bệnh nhân

BP Pemphigoid bóng nước

BSLE Lupus ban đỏ hệ thống thể bóng nước

DH Viêm da dạng herpes

DIF Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

DIP Pemphigus do thuốc

Dsg Desmoglein

EBA Ly thượng bì bóng nước mắc phải

ELISA Điện di hấp phụ miễn dịch gắn men

EPF Pemphigus đặc hữu

.

.

ii

GP Pemphigoid thai kỳ

HMMD Hoá mô miễn dịch

IAP Pemphigus IgA

IIF Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

KT Kháng thể

LAD Bệnh IgA đường

LPP Lichen phẳng thể bóng nước

MMP Pemphigoid niêm mạc

PE Pemphigus đỏ da

PF Pemphigus lá

PH Pemphigus dạng herpes

PNP Pemphigus cận u

PV Pemphigus thông thường

PVe Pemphigus sùi

TB Tế bào

.

.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

TỪ TIẾNG VIỆT TỪ TIẾNG ANH

Bệnh IgA đường Linear IgA disease

Điện di miễn dịch gắn men Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

Lá sáng Lamina lucida

Lá đặc Lamina densa

Lichen phẳng thể bóng nước Lichen planus pemphigoid

Lupus ban đỏ hệ thống thể bóng nước Bullous systemic lupus erythematous

Ly thượng bì bóng nước mắc phải Epidermolysis bullosa acquisita

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Indirect immunofluorescence

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Direct immunofluorescence

Miễn dịch huỳnh quang với kỹ thuật

tách lớp bằng nước muối bão hoà

Immunofluorescence on salt-split skin

Pemphigoid bóng nước Bullous pemphigoid

Pemphigoid niêm mạc Mucous membrane pemphigoid

Pemphigoid thai kỳ Gestational pemphigoid

Pemphigus cận u Paraneoplastic pemphigus

.

.

iv

Pemphigus đặc hữu Endemic pemphigus foliaceus

Pemphigus dạng herpes Pemphigus herpetiformis

Pemphigus đỏ da Pemphigus erythematosus

Pemphigus do thuốc Drug induced pemphigus

Pemphigus IgA Immunoglobulin A pemphigus

Pemphigus lá Pemphigus foliaceus

Pemphigus sùi Pemphigus vegetens

Pemphigus thông thường Pemphigus vulgaris

Viêm da dạng herpes Dermatitis herpetiformis

Viêm da IgA bạch cầu đa nhân trung

tính trong thượng bì

Intraepidermal neutrophilic IgA

dermatosis

Viêm da mụn mủ dưới lớp sừng Subcorneal pustular dermatosis

Vùng màng đáy Basement membrane zone

Vùng nối bì – thượng bì Dermal – epidermal junction

.

.

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng liệt kê các KN đích trong các bệnh nhóm pemphigus.......................9

Bảng 1.2. Bệnh nhóm pemphigoid: KN đích và dấu hiệu lâm sàng. ........................11

Bảng 1.3. Các chẩn đoán phân biệt của PV...............................................................32

Bảng 1.4. Các chẩn đoán phân biệt của BP loại giàu TB viêm.................................33

Bảng 1.5. Chỉ định của xét nghiệm MDHQTT trong các bệnh lý da liễu.................34

Bảng 1.6. Vị trí ST được khuyến cáo cho nhuộm DIF trong BDBNTM ..................35

Bảng 1.7. Các bệnh da bóng nước có lắng đọng KT ở BMZ trên DIF .....................39

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán một số BDBNTM..................................................43

Bảng 2.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của tổn thương ...................................48

Bảng 2.3. Các biến số về đặc điểm mô bệnh học của tổn thương.............................49

Bảng 2.4. Các biến số về đặc điểm lắng đọng KT trên DIF......................................51

Bảng 2.5. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm mô bệnh học........................................52

Bảng 2.6. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm DIF......................................................53

Bảng 3.1. Phân bố các BDBNTM trong thượng bì ...................................................55

Bảng 3.2. Phân bố các BDBNTM dưới thượng bì ....................................................56

Bảng 3.3. Độ tuổi mắc BDBNTM.............................................................................57

Bảng 3.4. Loại KT biểu hiện trong các BDBNTM (N=92).......................................67

Bảng 3.5. Loại kháng thể lắng đọng trong LAD .......................................................68

Bảng 3.6 Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF

trong CĐ các BDBNTM (N = 92).............................................................................74

.

.

vi

Bảng 3.7. Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF

trong CĐ các bệnh nhóm pemphigus (N = 55)..........................................................75

Bảng 3.8. So sánh chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm pemphigus..................75

Bảng 3.9. So sánh chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm pemphigus.....................76

Bảng 3.10. So sánh chẩn đoán giữa MBH và DIF trong nhóm pemphigus ..............76

Bảng 3.11. Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và

DIF trong CĐ các BDBNTM dưới thượng bì (N=37)...............................................77

Bảng 3.12. So sánh chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm dưới thượng bì .............77

Bảng 3.13. So sánh chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm dưới thượng bì ............78

Bảng 3.14. So sánh chẩn đoán giữa MBH và DIF trong nhóm dưới thượng bì........78

Bảng 4.1. Tỷ lệ PV và PF trong một số nghiên cứu..................................................80

Bảng 4.2. Tỷ lệ các BDBNTM dưới thượng bì trong một số nghiên cứu.................82

Bảng 4.3. Phân bố pemphigus theo giới tính của một số nghiên cứu .......................83

Bảng 4.4. Phân bố bệnh BP theo giới tính của một số nghiên cứu ...........................84

Bảng 4.5. Độ tuổi của nhóm bệnh pemphigus theo một số nghiên cứu ....................85

Bảng 4.6. Phân bố BP theo nhóm tuổi (n=25)...........................................................87

Bảng 4.7. Tương hợp LS-MBH-DIF trong CĐ bệnh da tự miễn ............................117

Bảng 4.8. So sánh từng cặp giữa LS, MBH và DIF bởi phép kiểm McNemar.......117

.

.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ 3 nhóm BDBNTM ..........................................................55

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi của nhóm bệnh pemphigus .................................57

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo độ tuổi của BP.................................................................58

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo độ tuổi của LAD..............................................................58

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các loại tổn thương ưu thế trong BDBNTM................................59

Biểu đồ 3.6. Tính chất bóng nước trong các BDBNTM ...........................................61

Biểu đồ 3.7. Loại tế bào viêm ưu thế trong các BDBNTM.......................................65

Biểu đồ 3.8. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu IgG trong PV và PF............71

Biểu đồ 3.9. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu C3 trong PV và PF .............71

Biểu đồ 3.10. So sánh cường độ tín hiệu giữa C3 và IgG trong BP..........................73

.

.

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc của thể liên kết desmosome ..........................................................4

Hình 1.2. Giản đồ cấu trúc thể bán liên kết gắn kết bì – thượng bì.............................6

Hình 1.3. Bóng nước da trong pemphigus vulgaris...................................................13

Hình 1.4. Bóng nước trong pemphigus lá .................................................................14

Hình 1.5. Bóng nước trong pemphigus sùi................................................................15

Hình 1.6. Mẫu mô da nhuộm DIF dương tính với IgG trong bệnh PE .....................16

Hình 1.7. Bóng nước trong pemphigus IgA ..............................................................18

Hình 1.8. Mẫu mô da trong bệnh PNP nhuộm DIF dương tính với IgG...................20

Hình 1.9. Tổn thương da của bệnh PH......................................................................20

Hình 1.10. Sàn bóng nước với đường viền nhú bì rõ trong bệnh BP ........................22

Hình 1.11. Pemphigoid niêm mạc: bóng nước da giai đoạn muộn ...........................24

Hình 1.12. Pemphigoid thai kỳ: bóng nước thấm nhập nhiều BCAT .......................25

Hình 1.13. EBA cổ điển: bóng nước sạch chứa ít sợi fibrin......................................26

Hình 1.14. Tổn thương da trong LAD nhuộm DIF với IgA......................................28

Hình 1.15. Tổn thương da sớm của DH ....................................................................30

Hình 1.16. Mẫu mô da trong DH nhuộm DIF với IgA..............................................31

Hình 1.17. Vị trí sinh thiết cho khảo sát mô học và nhuộm DIF...............................35

Hình 1.18. DIF biểu hiện IgG trên bề mặt TB gai trong PV .....................................38

Hình 1.19. Dương tính giả với IgG trong chàm da ...................................................39

Hình 1.20. Kiểu dương tính với IgG khác nhau giữa BP và EBA trên DIF..............41

.

.