Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm dưới

BỘ GIÁO ĐỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

.........................................

TRẦN QUỐC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU

TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HÀM DƢỚI

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:

PGS-TS. Trƣơng Mạnh Dũng

PGS-TS. Lê Văn Sơn

- Hµ Néi

,

2013

-

- 1 -

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hàng

ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây và có xu hướng ngày càng

nặng và phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với các tổn

thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não hoặc chấn

thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể; nguyên nhân chủ yếu do tai

nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy.

Trong các chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm dưới

(XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các

nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…). Theo Balwant

Rai và CS (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt [43]. Ở Việt Nam,

theo nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng

Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt,

trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và chủ yếu là do tai nạn giao

thông (82,5%) [32].

Xương hàm dưới là xương chính tạo nên cấu trúc 1/3 dưới của khuôn

mặt, và là xương động duy nhất của khối sọ mặt. Trên xương có răng và nhiều

cơ bám để thực hiện chức năng ăn nhai, thể hiện cảm xúc; cấu trúc thân

xương đặc biệt, cong vòng, có nhiều điểm yếu như vùng góc hàm, đường

giữa, cổ lồi cầu nên rất dễ gãy. Điều trị không những phải đảm bảo chức năng

ăn nhai mà còn phục hồi về mặt thẩm mỹ. Việc lựa chọn phương pháp cũng

như vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương rất quan trọng, quyết định tới kết

quả của phẫu thuật. Những năm gần đây, có rất nhiều hệ thống nẹp vít đã

được sử dụng kết hợp xương hàm dưới đạt được kết quả tốt, sự cố định cứng

- 2 -

chắc sau khi mổ giúp quá trình liền xương nhanh, tránh những di lệch thứ

phát, thời gian cố định hàm rút ngắn.

Trên thế giới, nẹp vít tự tiêu (Resorbable plates and screws) xuất hiện

đầu tiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX, là một giải pháp kỹ thuật

tốt vừa kế thừa được ưu điểm của nẹp vít thông thường, đạt được độ cứng

chắc, ổn định của 2 đầu xương gãy; vừa khắc phục được nhược điểm phải

tháo bỏ nẹp vít, tránh cho bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật lần 2, vừa tốn

kém kinh tế, thời gian cũng như để lại sẹo xấu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và

tâm lý của bệnh nhân. Ngoài ra, nẹp vít tự tiêu có thể đóng vai trò tương

đương với các tổ chức khi những liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật được tiến

hành; ích lợi khác là khả năng thấu quang, thuận lợi cho chẩn đoán hình ảnh

sau phẫu thuật. Ở các bệnh nhi, vấn đề điều trị chấn thương và phẫu thuật

chỉnh hình trở nên dễ dàng hơn vì chúng không ngăn cản sự phát triển của

xương [8].

Ngày nay, các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinh

học cao, được sử dụng rộng rãi và đang có triển vọng là một trong những

phương pháp điều trị chấn thương, đặc biệt sử dụng tốt cho trẻ em hoặc ở

xương hàm trên. Tuy nhiên, vấn đề bất lợi lớn còn tồn tại đối với một số nước

đang phát triển là giá thành nẹp vít tự tiêu còn cao. Ban đầu, nẹp vít tự tiêu

chỉ sử dụng một cách giới hạn trong phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính

sọ sớm, thoát vị não), sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa

và phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt. Với xương hàm dưới, người ta còn

nghi ngờ hiệu quả của loại vật liệu này, gần đây mới có một số báo cáo ghi

nhận sự thành công khi sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật

xương hàm dưới.

- 3 -

Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu mới được đưa vào sử dụng những năm gần

đây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện các

nghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều. Vì vậy, để nghiên

cứu và áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít tự tiêu, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong

điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét các hình thái lâm sàng của gãy xương hàm dưới.

2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết

hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium.

- 4 -

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG

SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu gãy XHD

1.1.1.1. Trên thế giới

- Tài liệu cổ nhất về điều trị gãy xương cho thấy từ khoảng 1650 trước Công

nguyên, Edwin Smith đã mô tả khá chi tiết về điều trị gãy xương hàm dưới.

[42]

- Từ thế kỷ XVII trước công nguyên đến thế kỷ XI sau công nguyên, một số

tác giả như Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) đã mô tả từ những phương

pháp điều trị bảo tồn như dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh bằng tay và cố định

hàm bằng hệ thống băng bó phức tạp. Avicenna (Ba Tư) cách đây 1000 năm

đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của khớp cắn trong điều trị những thương

tổn hàm mặt. [42]

- Guillaume người Saliceto (thế kỷ XVIII) là tác giả đầu tiên mô tả phương

pháp cố định gãy xương hàm bằng cách buộc các răng còn lại trên xương hàm

bị gãy và cố định các răng nguyên vẹn.

- Jean Batise Baudens vào năm l840 đã tiến hành kết hợp đường gãy xương

hàm dưới bằng chỉ bạc. Tương tự vào năm 1847 Golden Buck cũng mô tả

việc kết hợp xương bằng sợi chỉ thép xâu qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương

gãy.

- Năm 1886, Hansman là người đầu tiên phát minh và sử dụng nẹp vít thô sơ

để kết hợp xương gãy. Về sau nó được Lambotte, Lane và Sherman cải tiến

hơn về độ cứng chắc và tương hợp mô. [42]

- 5 -

- Theo y văn Pháp, năm 1901, René Lefort tiến hành nghiên cứu thực nghiệm

trên thỏ và mô tả 3 đường gãy cơ bản sọ mặt của xương hàm trên L1, L2, L3.

Hiện nay trên thế giới, các phẫu thuật viên hàm mặt đang áp dụng rộng rãi

cách phân loại này vào chẩn đoán và tiên lượng xử trí các chấn thương hàm

mặt.

- Năm 1958, tại một cuộc họp của các nhà chấn thương học tại Thụy Sĩ, Tổ

chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ Swiss

Association for the Study of Internal Fixation) ra đời. Tổ chức này đã đặt ra

những nguyên tắc trong điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: trong đó

có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy trong kết hợp xương mà về sau được các

phẫu thuật viên hàm mặt công nhận và áp dụng rộng rãi. [38]

- Những phát triển tiếp theo của Champy và Michelet ở đầu thập kỷ 70 đã cho

ra đời những nẹp vít có kích thước nhỏ hơn với phương pháp kết hợp xương

bằng nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với vít bắt một bản xương

(monocortical plate). [42]

- Năm 1968, Luhr phát minh ra hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùng

những nẹp có lỗ trượt lệch tâm và những vít có mũ vít hình nón. Đây là hệ

thống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới dùng cho vùng hàm mặt [38].

- Năm 1973 SPIEL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38].

1.1.1.2. Tại Việt Nam

Từ nhiều năm nay, các nhà ngoại khoa cũng như các nhà phẫu thuật

RHM đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương hàm mặt.

- Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định

xương hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13].

- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đưa ra nhận xét điều trị gãy phối hợp xương

tầng giữa mặt bằng phẫu thuật [14].

- 6 -

- Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét

gãy XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [10].

- Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây

tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông (78,66%). [1]

- Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca

chấn thương hàm mặt tại Viện RHM Hà Nội trong 11 năm (từ 1988-1998).

Các tác giả đã đưa ra những tỷ lệ cụ thể của từng loại gãy xương. [32]

- Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đã đưa ra nhận xét ứng dụng

phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm dưới. [17]

- Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều

đường tại Viện RHM Hà Nội [28].

- Trương Mạnh Dũng (2002) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều

trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa ra so sánh kết quả của phương pháp kết

hợp xương bằng nẹp vít với các phương pháp phẫu thuật khác. [6]

- Năm 2008, Phạm Văn Liệu có công trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học

gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm. [16]

1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt bằng nẹp vít tự tiêu

1.1.2.1. Trên thế giới

Nẹp vít tự tiêu (Resorbable - Bioabsorbable - Biodegradable plates and

screws) xuất hiện đầu tiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX.

Năm 1994, Yaremchuk nhận thấy các loại nẹp vít kim loại có khả năng

làm hạn chế sự phát triển của xương. Sau đó, Cohen và cộng sự (2001) nhận

thấy có một tỷ lệ các Implant có thể di chuyển vào trong hộp sọ. [56]

Goldstein và cộng sự (1997) nhận thấy từ khi có nẹp vít tự tiêu, trẻ em

được chăm sóc tốt hơn trong phẫu thuật sọ - hàm - mặt. [68]

- 7 -

Năm 1998, Haers và Sailer sử dụng nẹp và vít PDLLA để mổ gãy

xương hàm trên 2 bên ở trên 10 bệnh nhân nhận thấy kết quả tốt, không có

trường hợp nào có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính. [71]

Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết quả rất tốt trên 200 bệnh nhân bị

chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình hàm và ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt,

viêm xương và ghép sụn trong tạo hình khớp. [91]

Enislidis cũng sử dụng nẹp Copolymer PLLA/PGA và vít để kết hợp

gãy xương gò má ở 27 bệnh nhân. Theo ý kiến của họ, ưu điểm lớn nhất của

loại vật liệu này là tính dễ uốn dẻo sau khi tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với

bề mặt của xương. [63]

Năm 2000, Bostman và Pihlajamaki đã nghiên cứu trên 2528 bệnh nhân

được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có phản ứng bất

lợi đối với PLLA là 0,2%, với PGA là 5,3%. [48]

Theo nghiên cứu của Peltoniemi thì không có phản ứng nào của cơ thể

đối với các PLA. [83, 84]

Theo báo cáo của Ashammaki (2003), ở 165 trường hợp sử dụng nẹp

vít tự tiêu làm bằng PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả:

rất tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2%. Tỉ lệ biến chứng là 7,3%, bao

gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạt, chậm liền da. Tuy nhiên những biến

chứng này không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng. [40]

Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn về hệ thống nẹp vít tự

tiêu PLLA-PGA ở trẻ em bị bệnh vòm sọ ở 1883 bệnh nhân bị dính khớp

vùng sọ được 12 phẫu thuật viên điều trị tại 7 địa điểm khác nhau trong 5

năm. Kết quả: nhiễm trùng sau mổ 0,4%; phải mổ lại 0,3%. [65]

Năm 2007, nhóm tác giả Robert M. Laughlin, Michael S. Block,

Randall Wilk, Randolph B. Malloy, và John N. Kent đã nghiên cứu sử dụng

nẹp vít tự tiêu ở 50 đường gãy trên xương hàm dưới. [87]

- 8 -

Như vậy các tác giả đều kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu quả và an toàn

để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm trên và xương hàm

dưới [77], [92]. Ích lợi của nẹp vít tự tiêu là rất lớn so với nguy cơ, đặc biệt

là ở trẻ em và người trẻ tuổi [41], [64]. Hiện nay, các nước như Mỹ, Đức,

Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất và sử dụng tương đối phổ

biến loại vật liệu này.

1.1.2.2. Tại Việt Nam

Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu mới bắt đầu được áp dụng tại một số bệnh

viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt

Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Trung tâm

Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện

E... Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều, mới chỉ có một

số báo cáo về vấn đề này ở Hà Nội như Nguyễn Đình Phúc (Bệnh viện Việt

Nam-Cuba), Nguyễn Danh Toản năm 2010 và Nguyễn Kỳ Nhân năm 2011 đã

bảo vệ thành công luận án tiến sĩ về ứng dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy

xương hàm dưới, gò má cung tiếp tại Trường Đại học Y Hà Nội [8].

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN

CHẤN THƯƠNG

Vùng hàm dưới bao gồm xương hàm dưới (thực ra do hai xương khớp

lại với nhau tại vị trí chính giữa cằm) và các tổ chức phần mềm bao quanh

xương hàm dưới (XHD).

Giới hạn: Phía trên là má và xương hàm trên, phía dưới là bờ dưới của

XHD, phía trước là cằm, phía sau là bờ sau ngành lên XHD.

- 9 -

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn trước. [4]

Hình 1.2: Xương hàm dưới nhìn sau. [4]