Mẫu biểu Xác nhận bảo hiểm xã hội 02

Maãu 02-XN/BHXH

COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc

ÑÔN ÑEÀ NGHÒ XAÙC NHAÄN

Kính gôûi: BAÛO HIEÅM XAÕ HOÄI THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

Toâi teân laø: ............................................................................... Naêm sinh:....................................

Ñòa chæ: .............................................................................................................................................

Ñieän thoaïi lieân heä:.........................................................................................................................

Soá phieáu KCB: ...............................................................................................................................

Teân cô quan quaûn lyù .....................................................................................................................

Toâi ñaõ tham gia BHYT lieân tuïc töø …………/…………/………… ñeán …………/…………/…………

taïi........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Nay kính ñeà nghò Baûo hieåm xaõ hoäi TP. Hoà Chí Minh xaùc nhaän cho toâi coù thôøi gian

tham gia BHYT lieân tuïc treân 3 naêm ñeå ñöôïc höôûng cheá ñoä theo qui ñònh.

TP. HCM, ngaøy……… thaùng ……… naêm ………

Phaàn xaùc minh Ngöôøi ñeà nghò

OÂng (baø): ...............................................................

Soá phieáu KCB:......................................................

Ñaõ tham gia BHYT taïi Cô quan BHXH.

töø …………/…………/………… ñeán …………/…………/……………

Ngöôøi xaùc minh

(Kyù, hoï teân)

XAÙC NHAÄN THÔØI GIAN THAM GIA BAÛO HIEÅM Y TEÁ

OÂng (baø): ................................................................................Naêm sinh:.....................................

Soá phieáu KCB: ...............................................................................................................................

Ñaõ coù thôøi gian tham gia baûo hieåm y teá lieân tuïc treân 3 naêm thuoäc dieän höôûng quyeàn

lôïi Baûo hieåm y teá theo höôùng daãn taïi ñieåm 5, Coâng vaên soá 1719/YT-ÑTr ngaøy

23/03/1999 cuûa Boä Y teá.

Ngaøy……… thaùng ……… naêm ………

GIAÙM ÑOÁC BAÛO HIEÅM XAÕ HOÄI