Mau 14-HSB (don tro cap 1 lan).doc

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

§¬n ®Ò nghÞ

hëng trî cÊp b¶o hiÓm x héi mét lÇn ·

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi thµnh phè Hồ chí Minh

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........

Chøc danh nghÒ nghiÖp, cÊp bËc, chøc vô: .......................................................

C¬ quan, ®¬n vÞ: ...............................................................................................

HiÖn c tró t¹i: . ………………………………………………………………

Sè sæ BHXH:....................................................................................................

Tæng sè thêi gian ®ãng BHXH: ............................. n¨m ........................ th¸ng

§· nghØ viÖc b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH tõ: .. ……………………………

Sau thêi gian nghØ viÖc theo quy ®Þnh kh«ng tiÕp tôc ®ãng b¶o hiÓm x· héi, t«i

lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ ®îc hëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi mét lÇn.

§Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi Tp. Hồ Chí Minh xem xÐt, gi¶i quyÕt cho t«i ®îc h￾ëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi mét lÇn theo quy ®Þnh cña Nhµ níc.

.............., ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....

X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn

®Þa ph¬ng n¬i c tró

(Ký, ®ãng dÊu)

.............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m ......

Ngêi lµm ®¬n

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: MÉu nµy ¸p dông ®èi víi ngêi lao ®éng b¶o lu thêi gian tham gia b¶o hiÓm x· héi vµ

ngêi lao ®éng kh¸c nghØ viÖc

MÉu sè 14-HSB