Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọc lọc ở bệnh nhận xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO

VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG

CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO

CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO

VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG

CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO

CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội tiêu hoá

Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS.TS Bùi Văn Lạc

2. PGS.TS Vũ Văn Khiên

HÀ NỘI, 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng

LỜI CẢM ƠN

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng sau đại

học, Bộ môn Nội tiêu hóa và các Thầy cô của Học viện Quân Y đã dành

cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học

viện.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi

hoàn thành nghiên cứu của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án

các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu, sâu sắc và tỷ mỷ cho luận án

của tôi được hoàn thiện.

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn – Khoa Nội

tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp cho tôi có

được số lượng bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Văn Lạc và

PGS.TS. Vũ Văn Khiên, hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi suốt những

năm tháng qua từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án.

Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội

ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và

là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn

bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá

trình thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tác giả luận án

NGUYỄN MẠNH HÙNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và

trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4

nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ),

hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và

tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ

trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết:

Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng

60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn

TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần

lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ

gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển

của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh

nhân [64].

Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy

máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng

nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và

nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy

máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và

tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về

tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ)

năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối

khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu

nhiều [11], [24].

Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều

phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị

[27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào

từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội

soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực

hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19],

[29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng

rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134].

Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ

80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra

ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác

cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126].

Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi

giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị

khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ

gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì

được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng.

Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng

thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107],

[109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi

cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội,

Dương Hồng Thái... Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu

điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi.

Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn

lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

bằng thắt vòng cao su qua nội soi.

2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh

nhân xơ gan.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ BÖI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh

nhân xơ gan

1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm,

đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6].

- Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày.

- TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già.

- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già.

Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng

trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong

gan, TMC chia thành 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh

này chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang

mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các

sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh

mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ,

rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân

tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [6].

1.1.1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi

huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và

ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào

tuần hoàn chung. Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch

máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa [21], [22].

Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient

áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC,

tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực cửa (Portal

hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [37], [52], [93].

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ dẫn đến

nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá.

Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch

thực quản và chảy máu đƣờng tiêu hoá

* Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82].

1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành

các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:

- Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn

(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch

dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).

Áp lực bình thường Tăng áp TMC CMTH do vỡ TMTQ

Vỡ búi giãn

Giãn tĩnh mạch

thực quản

Thực quản bình thường

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÖI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ

- Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo

tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch

chậu trong (hệ chủ).

- Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn

(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).

- Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch

thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [6].

Hình 1.2. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan

*Nguồn: Theo Rikkere. (1997) [110]

Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng

hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử

vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch còn có thể

xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất

giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn

TMTQ (chiếm 95%). Chảy máu tiêu hoá cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ

giãn các vòng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều

so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [5 ], [130].

1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tử vong

Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi

giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh

nhân xơ gan mất bù [17], [54]. Buttaglia G và cs đã tập hợp 22 thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên ở 1228 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhưng không

được điều trị đặc hiệu, với thời gian theo dõi trong 2 năm đã cho biết: Tỷ lệ

chảy máu do vỡ TMTQ giao động 15%- 68% (trung bình 32%) và tỷ lệ tử

vong từ 10%-73% (trung bình 34%).

Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và

chức năng gan. Pagliaro và cs [102] nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn

TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng: búi giãn càng to (độ III) thì nguy

cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao.

1.1.2. Đánh giá búi giãn

1.1.2.1. Phát hiện búi giãn

Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan còn bù) thì

các triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn và khó phát hiện nếu như

bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ. Nội soi dạ dày- tá tràng đóng

vai trò rất quan trọng giúp phát hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi

giãn TMTQ. Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện các búi giãn

TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước đó có

thể cho uống lòng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn [20], [24]. Phương

pháp này cho hiệu quả không cao, có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh

nhân, do vậy ngày nay phương pháp này không còn được ứng dụng nhiều.

Cách phát hiện thông dụng và đơn giản nhất là nội soi dạ dày thực quản

sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ [14], [15],

[16]. Gần đây, tại Việt Nam tác giả Đào Văn Long đã sử dụng siêu âm nội soi

và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi

giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích

thước còn khá nhỏ, nằm dưới lớp niêm mạc [5]. Đây là phương pháp hiện đại,

ngoài việc đánh giá hình thái búi giãn còn có thể đánh giá về huyết động học

tại búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở

nước ta, do nhiều bệnh viện trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này.

1.1.2.2. Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản

Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ

đến tiên lượng,điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn

TMTQ. Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [19], [20].

- Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm.

- Sherlock [133] chia làm 3 độ : Độ I : Các cột tĩnh mạch giãn nhỏ rời

rạc và khi bơm hơi căng thì búi giãn biến mất. Độ II : Các cột tĩnh mạch giãn

lớn hơn, bơm hơi không mất và không có sự thông thương giữa các cột tĩnh

mạch này. Độ III : Các cột tĩnh mạch giãn lớn và thông thương với nhau, có

chỗ không còn thấy niêm mạc thực quản bình thường nữa.

- Pascal và Parquet [140] chia làm 4 mức độ : Độ 1: Búi giãn có đường

kính < 5 mm, còn niêm mạc lành; Độ 2: Đường kính > 5 mm, các búi giãn có

nhánh nối với nhau nhưng vẫn còn niêm mạc lành; Độ 3: Giãn to thành đám

và giữa chúng không còn khoảng trống; Độ 4: Giống độ 3 nhưng chiếm gần

hết khẩu kính của thực quản

- Dagradi [123] chia búi giãn làm 5 mức độ: Độ 1: Đường kính búi

giãn ≤ 2 mm; Độ 2, 3, 4: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm và độ 5

giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ.

TMTQ độ I TMTQ độ II TMTQ độ III TMTQ độ III dấu đỏ(+)

Ảnh 1.1 . Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội

nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản

- Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch của Nhật Bản chia kích thước

búi giãn làm 3 độ [53], [123]. Tại Việt Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại

này trong lâm sàng. Cách phân chia cụ thể sẽ trình bày trong chương 2.

1.1.2.3. Dấu hiệu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản

Khi nội soi dạ dày- thực quản không phải lúc nào ta cũng phát hiện

thấy TMTQ đang chảy máu. Vì đặc tính chảy máu ở đây là tự cầm khi áp lực

trong búi giãn giảm đi, do vậy nhiều khi chẩn đoán phải dựa vào các dấu

hiệu gián tiếp khi nội soi. Có 4 tình huống mà chỉ cần 1 tình huống cũng được

chẩn đoán là chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ [15], [16]:

- Tại thành các búi giãn máu đang chảy thành tia.

- Chảy máu lan tràn trong TQ, nhưng không thấy tổn thương ở dạ dày.

- Thấy cục máu đông, hoặc nút tiểu cầu tại thành búi giãn TMTQ.

- Không thấy tổn thương ở dạ dày- tá tràng, có giãn TMTQ độ II- III.

Với những trường hợp CMTH cấp tính, các dấu hiệu chảy máu thường

rất điển hình, dễ chẩn đoán. Một số trường hợp, bệnh nhân có vỡ TMTQ, nhưng

khi đến viện đã tự cầm và trong trường hợp này việc chẩn đoán cần dựa rất

nhiều vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và nội soi dạ dày, tá tràng khi

điều kiện toàn thân cho phép [15], [16].

1.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá búi giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ cao

dễ bị chảy máu đƣờng tiêu hoá.

Ngày nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng việc điều

trị cấp cứu CM do giãn vỡ TMTQ là những biện pháp điều trị tạm thời, hoặc

là những điều trị trước mắt. Việc điều trị lâu dài là phải dựa trên đặc điểm

sinh lý bệnh của bệnh lý xơ gan và tình trạng búi giãn TMTQ. Nhiều tác giả

trên thế giới cũng đã áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng cho bệnh nhân

xơ gan có giãn TMTQ và có nguy cơ cao bị chảy máu từ các búi giãn này

[25], [49], [57], [61], [84]. Hội nghị đồng thuận điều trị dự phòng CMTH do

vỡ TMTQ đều khuyến cáo nên điều trị dự phòng (thắt TMTQ hoặc dùng

thuốc chẹn Beta không chọn lọc) cho những bệnh nhân có nguy cơ dễ chảy

máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán búi giãn TMTQ có nguy cơ cao dễ chảy máu

đường tiêu hoá đã được Hiệp hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương tổ chức

tại New Deli (Ấn Độ) năm 2005 khuyến cáo như sau: Búi giãn có kích thước

lớn (Độ II, III), kích thước búi giãn trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ hoặc vạch đỏ

trên búi giãn TMTQ. Các “dấu đỏ” trên thành búi giãn bao gồm những tổn

thương như: Vạch đỏ, ổ máu tụ, dấu đỏ...Đây là những yếu tố liên quan đến

nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá do vỡ búi giãn TMTQ.

1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẢY MÁU DO VỠ BÖI GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.2.1. Điều trị bằng nội khoa

Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội

khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội

soi, để thực hiện can thiệp điều trị [58]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có

CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan

trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong.

Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu

cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết

động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l).

Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các

bệnh nhân quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể

điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật.

1.2.1.1. Vai trò thuốc vận mạch trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ

a)Vai trò của Vasopressin

Vasopressin với bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên có tác dụng co

mạch, làm giảm được áp lực TMC và từ đó cũng làm giảm được áp lực tại

tĩnh mạch lách. Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những

năm 80 trở lại đây nó mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do

vỡ giãn TMTQ.

Burroughs AK [35] đã tổng hợp 15 nghiên cứu của các tác giả khác

nhau trên thế giới sử dụng Vasopressin cho 417 trường hợp CMTH do vỡ

giãn TMTQ và kết quả cho thấy có 209 trường hợp có hiệu quả cầm máu, đạt

tỷ lệ khoảng 50%. Trong 15 thử nghiệm này, có 4 thử nghiệm có so sánh với

nhóm không điều trị (placebo) và kết quả cho thấy dùng Vasopressin làm

giảm có ý nghĩa nguy cơ CMTH, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong so với

nhóm dùng giả dược (placebo).

Các thống kê cũng cho thấy có 45% các trường hợp có tác dụng phụ

khi dùng Vasopressin. Các tác dụng phụ bao gồm như: Đau bụng, cơn đau

thắt ngực, hoại thư da...và thậm chí có thể đột quỵ, do vậy có BN không thể

tiếp tục liệu trình với Vasopressin. Để khắc phục các nhược điểm của

Vasopressin, người ta phối hợp Nitroglycerrin dùng phác đồ kết hợp:

Vasopressin với Nitroglycerin cho kết quả tốt hơn dùng Vasopressin đơn

thuần: Kiểm soát tốt chảy máu TQ và giảm tác dụng phụ của thuốc[33]. Ngày

nay, người ta dùng Glycerin là một chất tổng hợp có tác dụng hiệu quả tốt

hơn trong cầm máu và hạn chế tác dụng phụ của Vasopressin.

b) Vai trò của Terlipressin

Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển không ngừng của

dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do

giãn vỡ TMTQ. Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch

đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ. Các kết quả

nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

CMTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu

chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [83], tuy nhiên hiện

nay Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu. Tại Mỹ thì

Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng.

Hiện tại có nhiều quốc gia tại châu Á cũng đã sử dụng Terlipressin

trước và sau khi điều trị nội soi cho BN xơ gan có chảy máu do vỡ giãn

TMTQ. Nghiên cứu của Niazi MAK sử dụng Terlipressin tại Ấn độ cho 60

bệnh nhân chảy máu do vỡ TMTQ và kết quả cho biết: Có 53/60 (88%) bệnh

nhân cầm máu. Chỉ có 4/60 (6,6%) bệnh nhân phải đặt bóng chèn thực quản

(Sengstaken-Blakemore) và 3 bệnh nhân (5%) phải tiêm xơ.

Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho bệnh

nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu

quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC,

Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên.

Tuy nhiên, giá thành của Terlipressin còn đắt, do vậy chỉ sử dụng ở các bệnh

viện lớn ở trong nước.

c) Somatostatin và chất tổng hợp

Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14

axít amin. Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4

axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm

áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu

lượng máu trở về tạng [33]. Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này

ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin.

Liều dùng: Somatostatin tiêm tĩnh mạch 250 g/ giờ trong 2- 4 ngày.

Otreotide được cho truyền tĩnh mạch 25-50g/ giờ trong 2- 4 ngày.

Borroughs AK [35] đã tổng hợp 23 nghiên cứu của các tác giả khác

nhau về thử nghiệm lâm sàng dùng Somatostatin và Octreotide cho các bệnh

nhân chảy máu do vỡ giãn TMTQ. Hiệu quả cầm máu của Somatostatin và

Octreotide đạt được tương đương với Glycerrin đơn thuần.