Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐINH THỊ THÚY NGÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

U NEUROBLASTOMA TUYẾN THƯỢNG THẬN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS. PHẠM DUY HIỀN

2. TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – 2019

i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Thị Thúy Ngân, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10

Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên, chuyên ngành ngoại khoa. Tôi xin

cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp viết dưới sự hướng dẫn của Thầy

hướng dẫn khoa học Ts. Phạm Duy Hiền (Bệnh viện Nhi Trung ương) và Ts Vũ Thị

Hồng Anh (Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên).

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Thái Nguyên, Ngày Tháng Năm 2019

Học viên

Đinh Thị Thúy Ngân

ii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới quý

Thầy, Cô trong:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên,

Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Duy Hiền – Phó Giám đốc,

Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương, Cô Vũ Thị Hồng Anh –

Phó Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Phó trưởng Bộ môn Ngoại Trường

Đại học Y dược Thái Nguyên là Thầy, Cô hướng dẫn khoa học cho đề tài của tôi.

Trong thời gian qua Thầy, Cô đã bỏ nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn và

góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thiện Đề tài và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp.

Đó không chỉ là những ý kiến chuyên môn quý báu mà còn là tinh thần nghiên cứu

khoa học nghiêm túc, tận tụy.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ là thành viên trong Hội đồng đánh

giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu để

kiểm tra, góp ý, giúp tôi chỉnh sửa những thiếu sót trong luận văn của mình.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Bệnh viện Trường

đại học Y khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi

Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn gia đình và

các bệnh nhi đã đồng ý và hợp tác với tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động

viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt 3 năm qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, Ngày Tháng Năm 2019

Học viên

Đinh Thị Thúy Ngân

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT : Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính

DI : DNA index – Chỉ số DNA

HVA : Acid homovanillic

INPC : International Neuroblastoma Pathology Committee

: Hiệp hội u NBTK quốc tế

INRG : International Neuroblastoma Rick Group Task Force

: Hiệp hội u nguyên bào thần kinh quốc tế theo nhóm nguy cơ

LDH : Lactate dehydrogenase

LTS : Life Threatening Symptoms

: Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống.

MHB : Mô bệnh học

MRI : Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

NBTK : Nguyên bào thần kinh - Neuroblastoma

QPM : Qua phúc mạc

SPM : Sau phúc mạc

TK : Thần kinh

VIP : Vasoactive intestinal polypeptid

VMA : Acid vanillylmandelic

INSS : International Neuroblastoma Staging Systerm

INRGSS : International Neuroblastoma Risk Group Staging Systerm

iv

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................

LỜI CẢM ƠN..................................................................................................

MỤC LỤC .......................................................................................................

DANH MỤC BẢNG........................................................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................

DANH MỤC HÌNH ẢNH................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3

1.1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận .................................................. 3

1.2. Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận ...................................... 7

1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận...... 8

1.4. Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận............................. 11

1.5. Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận ..................................... 18

1.6. Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận.......................................... 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 28

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................... 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 28

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 29

2.5. Phương pháo thu thập và xử lý số liệu................................................... 36

2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu........................................................ 36

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 56

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................... 56

4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở

trẻ em........................................................................................................... 64

v

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN.................................................................................................. 72

KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................

PHỤ LỤC ...................................................................................................

vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại u neuroblastoma theo INPC (1999)................................. 8

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo INRGSS................................................. 10

Bảng 1.3. Phân loại u neuroblastoma theo nhóm nguy cơ của INSS............. 11

Bảng 1.4. Phân loại yếu tố nguy cơ rất thấp và thấp theo INRGSS hướng điều

trị theo nhóm YTNC .................................................................................... 19

Bảng 1.5. Phân loại yếu tố nguy cơ trung bình theo INRGSS hướng điều trị

theo nhóm YTNC......................................................................................... 20

Bảng 2.1. Giá trị bình thường của huyết sắc tố theo tuổi .............................. 31

Bảng 3.1. Phân bố u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận theo tuổi và giới.. 41

Bảng 3.2. Bảng lý do vào viện...................................................................... 42

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến thượng

thận lúc vào viện. ......................................................................................... 42

Bảng 3.4. triệu chứng toàn thân của bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến

thượng thận .................................................................................................. 43

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm trước mổ ....................................................... 43

Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm tăng VMA niệu 24h, HVA niệu 24h theo nhóm

tuổi............................................................................................................... 44

Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm thiếu máu theo nhóm tuổi ............................. 45

Bảng 3.8. Đặc điểm vị trí, số lượng kích thước u trên siêu âm và cắt lớp vi tính

..................................................................................................................... 45

Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính............ 46

Bảng 3.10. Đặc điểm khác của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính ................... 46

Bảng 3.11. Khả năng phát hiện u neuroblastoma tuyến thượng thận của siêu âm

và cắt lớp vi tính........................................................................................... 46

Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh............................................................... 47

Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 49

vii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.14. Kết quả và tai biến trong mổ theo phương pháp phẫu thuật ........ 49

Bảng 3.15. Kết quả đặt dẫn lưu sau mổ theo phương pháp phẫu thuật.......... 50

Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật................................................................... 50

Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật.......................................................... 51

Bảng 3.18. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ............................ 51

Bảng 3.19. Thời gian nằm điều trị hậu phẫu................................................. 52

Bảng 3.20. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật............................................... 52

Bảng 3.21. Kết quả triệu chứng cơ năng khi khám lại .................................. 53

Bảng 3.22. Kết quả cận lâm sàng khi khám lại ............................................. 53

Bảng 3.23. Tóm tắt kết qủa điều trị của 38 bệnh nhi..................................... 53

Bảng 3.24. Kết quả về sự hài lòng vết mổ .................................................... 54

Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận

theo tuổi, giới và vị trí u trên cắt lớp vi tính.................................................. 54

Bảng 3.26. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận

theo kích thước u, thời gian cho ăn đường miệng và thời gian nằm viện ....... 55

Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận

theo các chỉ tiêu phẫu thuật. ......................................................................... 55

Bảng 4.1: So sánh kết quả các triệu chứng lâm sàng và toàn thân của các nghiên

cứu trong và ngoài nước............................................................................... 58

Bảng 4.2: Bảng so sánh lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu trong các nghiên

cứu trong và ngoài nước............................................................................... 67

viii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giai đoạn INRGSS u neuroblastoma tuyến thượng thận . 47

Biểu đồ 3.2. Phần tầng yếu tố nguy cơ theo INRGSS................................... 48

Biều đồ 3.3. Cách tiếp cận trong phẫu thuật nội soi u neuroblastoma tuyến

thượng thận .................................................................................................. 48

ix

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Tuyến thượng thận ......................................................................... 3

Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận .................................... 4

Hình 1.3. Phân bố động mạch và tĩnh mạch của tuyến thượng thận phải ........ 6

Hình 1.4. Phân bố của động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận trái ......... 6

Hình 1.5. Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận ........................................... 6

Hình 1.6. Sơ đồ chuyển hóa Catecholamin .................................................. 13

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm ổ bụng của bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến

thượng thận phải (mũi tên) .......................................................................... 15

Hình 1.8. Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến

thượng thận trái............................................................................................ 16

Hình 1.9. Sơ đồ mối liên hệ giữa khối u neuroblastoma tuyến thượng thận.. 17

Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khối u neuroblastoma xâm lấn ống

sống.............................................................................................................. 17

Hình 1.11. Hình ảnh chụp MIBG SPECT và cắt lớp vi tính của bệnh nhi nam

12 tuổi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận phải................................... 18

Hình 1.12. Tư thế bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến

thượng thận bên phải (A) và bên trái (B) đường trong phúc mạc.................. 22

Hình 1.13. Hình ảnh trong (A) và sau (B) phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có

hỗ trợ của robot điều trị U neuroblastoma tuyến thượng thận trái................. 24

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc điều

trị u neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái............................................. 37

Hình 2.2. Hình ảnh mô phỏng và thực tế của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc

điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận trái............................................ 38

Hình 2.3. Hình ảnh trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị u

neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái (A) và bên phải (B) thượng thận. 48