Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH GIỚI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM

DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

HUỲNH GIỚI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM

DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY

Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật

Mã số: 62.72.07.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Tấn Cƣờng

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu

công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công

trình nghiên cứu nào khác.

Huỳnh Giới

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4

1.1. Đại cương về nang ống mật chủ..........................................................................4

1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em...................................17

1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ...............................................................20

1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng

hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi..........................27

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................38

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................38

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................38

2.3. Y đức .................................................................................................................54

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................56

3.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................56

3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy ........58

3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo ..........69

3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật

và động mạch gan qua nội soi ổ bụng ...................................................72

3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu ..........................................................................81

3.6. Kết quả sau xuất viện ........................................................................................87

Chƣơng 4: BÀN LUẬN..........................................................................................91

4.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................91

4.2. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại

nang ống mật chủ....................................................................................94

4.3. Ưu thế của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp ống gan

và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo ....................................101

4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đường mật

và động mạch gan qua nội soi ổ bụng .................................................105

4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ ...........................................................113

4.6. Kết quả sau xuất viện của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ...............125

4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ...............................................128

4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu........................................129

KẾT LUẬN...........................................................................................................130

KIẾN NGHỊ..........................................................................................................132

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- CHTMT : Cộng hưởng từ mật – tụy

- HASTE : Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo

- KCMT : Kênh chung mật – tụy

- KTC : Khoảng tin cậy

- NOMC : Nang ống mật chủ

- RR : Risk ratio

- SSFSE : Single-shot fast spin-echo

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN

VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Biến thể giải phẫu Anatomical variant

Hẹp kiểu màng ngăn Membranous stenosis

Hẹp kiểu tương đối Relative stenosis

Hợp lưu ống gan thấp Low confluence of hepatic ducts

Kênh chung mật – tụy Common pancreaticobiliary channel

Nang ống mật chủ dạng thô sơ Forme fruste choledochal cyst

Nguy cơ tương đối Risk ratio

Nút đạm Protein plug

Ống gan lạc chỗ Aberrant hepatic duct

Ống gan phụ Accessory hepatic duct

Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Maximum Intensity Projection

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhi nhóm I và nhóm II......................56

Bảng 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi nhóm I và nhóm II .................57

Bảng 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ................................................................57

Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ chẩn đoán xác định của cộng hưởng từ mật – tụy và siêu âm 58

Bảng 3.5. So sánh đường kính nang trên cộng hưởng từ của nhóm I và nhóm II ...58

Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ các dạng nang của các nhóm bệnh nhi...............................59

Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ giãn đường mật trong gan của nhóm I và nhóm II.............60

Bảng 3.8. Phân bố vị trí giãn đường mật trong gan ở các nhóm bệnh nhi...............61

Bảng 3.9. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan với dạng nang.......................62

Bảng 3.10. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan trên cộng hưởng

từ mật – tụy và hẹp đường mật trong mổ ...............................................62

Bảng 3.11. Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani..........................63

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan ................................64

Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ các thể loại nang của nhóm I và nhóm II.........................65

Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính

trên cộng hưởng từ mật – tụy của nhóm I và nhóm II............................65

Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính

trên cộng hưởng từ mật – tụy..................................................................66

Bảng 3.16. Liên quan giữa kênh chung mật – tụy dài trên cộng hưởng từ mật – tụy

và tăng amylase dịch mật........................................................................66

Bảng 3.17. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán sỏi ....................68

Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ sỏi mật và sỏi trong kênh chung của nhóm I và nhóm II.68

Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi ................................................68

Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy

ở 85 bệnh nhi ..........................................................................................69

Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng

từ mật – tụy ............................................................................................71

Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II ................73

Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II ...................................73

Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II...................74

Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II....................................77

Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm................................79

Bảng 3.27. So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II ......................80

Bảng 3.28. So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột .............................81

Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II.........................81

Bảng 3.30. So sánh tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II ..................82

Bảng 3.31. So sánh thời gian mổ của nhóm I và nhóm II........................................83

Bảng 3.32. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột của nhóm I và nhóm II.......83

Bảng 3.33. So sánh thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của nhóm I

và nhóm II...............................................................................................83

Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II....................84

Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ biến chứng rò mật và tụ dịch của nhóm I và nhóm II......85

Bảng 3.36. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ

của nhóm I và nhóm II............................................................................85

Bảng 3.37. Nguy cơ tương đối của tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ

của nhóm II so với nhóm I......................................................................85

Bảng 3.38. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II..................86

Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II ...................87

Bảng 3.40. So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ giữa nhóm I với nhóm II ..87

Bảng 3.41. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn của nhóm I

và nhóm II...............................................................................................88

Bảng 3.42. Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II............................89

Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II ..........................90

Bảng 4.44. Phân bố tỷ lệ % các thể loại nang theo các nghiên cứu.........................97

Bảng 4.45. Tỷ lệ xác định được kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng

từ mật – tụy theo các tác giả ...................................................................99

Bảng 4.46. Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang ống mật chủ theo các tác giả ...............102

Bảng 4.47. Tỷ lệ chuyển mổ mở theo các tác giả ..................................................116

Bảng 4.48. Thời gian mổ cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng

qua nội soi của các tác giả ....................................................................117

Bảng 4.49. Tỷ lệ rò mật sau mổ nội soi cắt nang ống mật chủ

theo các nghiên cứu ..............................................................................119

Bảng 4.50. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang

qua nội soi của các tác giả ....................................................................123

Bảng 4.51. So sánh kết quả cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng

Roux – en – Y qua nội soi của các tác giả............................................127

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ các dạng nang của 85 bệnh nhi......................................59

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ kênh chung mật – tụy dài theo thể loại nang.................67

Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II....................80

Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mổ của nhóm I và nhóm II .....................................82

Biểu đồ 3.5. Phân bố các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II..........................84

Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II...............86

Biểu đồ 3.7. Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi........................89

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F .......................................4

Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003................................6

Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo Bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh ......7

Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi..............................................7

Hình 1.5. Dị dạng kênh chung mật – tụy gây ra nang ống mật chủ loại I và IV .......8

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ .................................................12

Hình 1.7. Các kiểu hẹp ống gan ...............................................................................15

Hình 1.8. Siêu âm cắt ngang ống mật chủ cho thấy ống mật chủ giãn và có

nút đạm trong nang .................................................................................17

Hình 1.9 Nang ống mật chủ thể IVA có hẹp hợp lưu các ống gan trên

cộng hưởng từ mật – tụy.........................................................................20

Hình 1.10. Nội soi đoạn cuối ống mật chủ, làm sạch nút đạm và sỏi

trong kênh chung mật – tụy ....................................................................33

Hình 2.11. Các dạng nang ống mật chủ ...................................................................42

Hình 2.12. “Dấu hiệu khớp xương” trên hình chụp đường mật...............................43

Hình 2.13. Hẹp kiểu màng ngăn ống gan trái ..........................................................48

Hình 2.14. Sơ đồ một số biến thể giải phẫu đường mật ..........................................49

Hình 3.15. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng cầu ...............60

Hình 3.16. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng thoi ..............60

Hình 3.17. Giãn đường mật trong gan 2 bên............................................................61

Hình 3.18. Giãn đường mật trong gan bên trái ........................................................62

Hình 3.19. Nang thể Ia .............................................................................................63

Hình 3.20. Nang thể Ib.............................................................................................63

Hình 3.21. Nang thể Ic ............................................................................................64

Hình 3.22. Nang thể IVA ........................................................................................64

Hình 3.23. Nang thể IVB ........................................................................................64

Hình 3.24. Kênh chung mật – tụy ...........................................................................67

Hình 3.25. Sỏi trong nang ống mật chủ trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B).....69

Hình 3.26. Hẹp hợp lưu ống gan trên cộng hưởng từ và trong mổ .........................70

Hình 3.27. Hẹp đường mật trong gan trái ........................................................................................70

Hình 3.28. Hợp lưu ống gan thấp.............................................................................71

Hình 3.29. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung ................................................71

Hình 3.30. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật ......................................................72

Hình 3.31. Hợp lưu 3 ống gan..................................................................................72

Hình 3.32. Vị trí các trocar.......................................................................................72

Hình 3.33. Viêm dính nặng quanh nang .................................................................73

Hình 3.34. Cắt đầu dưới nang (A) và cắt ống gan chung dưới hợp lưu (B) ............74

Hình 3.35. Xẻ dọc ống gan có khẩu kính hẹp .........................................................75

Hình 3.36. Cắt màng ngăn tại hợp lưu ....................................................................75

Hình 3.37. Khâu chập 2 ống gan..............................................................................75

Hình 3.38. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và cách xử trí ...............................76

Hình 3.39. Khâu lộn niêm mạc khi ống gan chung có khẩu kính quá hẹp .............77

Hình 3.40. Động mạch gan phải trước nang ............................................................77

Hình 3.41. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể .................................78

Hình 3.42. Miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng...............................................79

Hình 3.43. Miệng nối cửa gan – hỗng tràng ............................................................79

Hình 3.44. Hình ảnh cộng hưởng từ nang ống mật chủ trước mổ và hình ảnh

hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ cắt nang ............................................88

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang ống mật chủ (NOMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật

trong và ngoài gan. Đây là bệnh bất thường bẩm sinh giải phẫu của đường mật được

Vater A và Ezler C.S giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1723, sau đó vào năm 1852

Douglas H đã mô tả chi tiết một bệnh nhân bị giãn ống mật chủ mà theo tác giả có

lẽ do nguồn gốc bẩm sinh [29]. Mãi đến năm 1959 Alonso-Lej F, Revor W.B và

Pessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho bệnh này và các phương

pháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [20].

NOMC là bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây, bệnh chiếm tỷ lệ

1/100.000 đến 1/150.000 trẻ em sinh sống, nhưng gặp nhiều hơn ở Hoa Kỳ với tỷ lệ

1/13.500 và đặc biệt ở Châu Á bệnh khá phổ biến với tỷ lệ 1/1.000 người ở Nhật

Bản. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần [46]. Tại bệnh viện Nhi

Trung ương trong 4 năm 6 tháng từ 2007 – 2011 có 400 bệnh nhi NOMC đã được

phẫu thuật nội soi [81]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh trong 2

năm 2000 và 2001 đã có 137 trường hợp được phẫu thuật [13].

Trước đây, chẩn đoán NOMC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp đường

mật qua da hay chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Hiện nay, siêu âm là

phương tiện chẩn đoán ban đầu cho NOMC [89]. Tuy nhiên, siêu âm không thể

khảo sát toàn bộ đường mật trong và ngoài gan cũng như chỗ nối ống mật – tụy, do

đó phải chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ hoặc chụp đường mật

trong mổ để đánh giá chi tiết giải phẫu đường mật và ống tụy. Chụp mật – tụy

ngược dòng qua nội soi là kỹ thuật xâm hại, có thể xảy ra biến chứng, không thể

thực hiện nhiều lần và cũng chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhi bị viêm tụy

cấp [140]. Chụp đường mật trong mổ không xác lập được kế hoạch trước mổ

[22],[53]. Ngày nay, cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT) đang dần trở thành phương

tiện chính của chẩn đoán hình ảnh không xâm hại để tạo hình cây đường mật và ống

tụy; với phương pháp này cây đường mật và ống tụy sẽ hiển thị giống hình ảnh thu

2

được bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp, do đó có thể khảo sát được

thể loại nang, chỗ nối ống mật – tụy trước mổ ở người lớn và trẻ em, giúp hoạch

định chiến lược điều trị thích hợp [2],[46]. Tuy nhiên, ở trẻ em sử dụng CHTMT để

chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trước mổ NOMC còn

rất ít được nghiên cứu [105].

Phẫu thuật cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột là phương pháp điều trị

lý tưởng. Tuy nhiên, vị trí cắt ở ống gan chung vẫn còn đang được thảo luận

[95],[140]. Mặc dù miệng nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y dưới

rốn gan đã được áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật – ruột quy ước sau cắt nang,

nhưng một số nghiên cứu cho thấy kiểu nối này có thể để lại nhiều biến chứng

muộn sau mổ như viêm đường mật tái phát, sỏi trong gan và ung thư đường mật nếu

bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp hợp lưu các ống gan [67],[130],[134]. Miệng nối ống

gan chung – hỗng tràng dưới chỗ hẹp của rốn gan trong trường hợp có hẹp các ống

gan thường không dẫn lưu dịch mật trong gan đầy đủ và không giảm áp được đường

mật trong gan, do đó có thể gây nhiễm trùng đường mật và hình thành sỏi mật sau

mổ. Vì vậy, việc tạo miệng nối mật – ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và

tạo hình ống mật khi có hẹp là cần thiết [67],[134]. Ngoài ra, những biến thể giải

phẫu của đường mật và động mạch gan cần phải được nhận biết để có thái độ xử trí

thích hợp nhằm tránh các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [70].

Năm 1995 Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi

ổ bụng ở bệnh nhi 6 tuổi [42] và sau đó nhiều tác giả khác đã báo cáo kết quả bước

đầu và trung hạn một số bệnh nhi cắt nang qua nội soi cho thấy phẫu thuật nội soi

cắt NOMC ở trẻ em là khả thi với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ

từ 12,9 – 43,2% [50],[77],[87].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở người lớn được thực hiện đầu

tiên vào năm 2004 [5] và sau đó đã có các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC

ở trẻ em và người lớn [2],[16],[82]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm trên 74

trường hợp đầu tiên cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội soi ở trẻ em cho

thấy không có tử vong, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến