Kết quả nội soi phế quản ống mềm ở trẻ dưới 2 tuổi có khò khè kéo dài tại bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

........................................

NGUYỄN THỊ NGỌC

KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

Ở TRẺ DƯỚI 2 TUỔI CÓ KHÒ KHÈ KÉO DÀI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

..........................................

NGUYỄN THỊ NGỌC

KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

Ở TRẺ DƯỚI 2 TUỔI CÓ KHÒ KHÈ KÉO DÀI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NHI – HÔ HẤP

MÃ SỐ: CK 62 72 16 10

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp II: “Kết quả nội

soi phế quản ống mềm ở trẻ dưới 2 tuổi có khò khè kéo dài tại bệnh viện Nhi

Đồng 1” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung

thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 07 tháng 9 năm 2020

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc

.

.

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt

Diễm, giảng viên Bộ môn Nhi Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đã tận tình

hướng dẫn và truyền đạt kinh nghiệm và kiến thức quý báu cho tôi, đồng thời nâng

đỡ tinh thần cho tôi mọi lúc trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

này.

Tôi chân thành cảm ơn tất cả quý Thầy Cô Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí

Minh, đặc biệt các Thầy Cô Bộ môn Nhi, đã tận tình giảng dạy và và trang bị những

kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, tập thể các Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ

thuật viên các khoa Hô hấp, Chẩn đoán hình ảnh, Vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 và

phòng xét nghiệm Nam Khoa Biotek đã nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập

số liệu cho đề tài nghiên cứu này.

Tôi chân thành cảm ơn các bệnh nhi, gia đình bệnh nhi đã tham gia nghiên

cứu, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp và các

bạn lớp CKII 2018-2020, luôn bên cạnh, động viên và chia sẻ niềm vui cũng như

nỗi buồn trong suốt thời gian học tập và làm việc.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 07 tháng 9 năm 2020

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc

.

.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

Đặt vấn đề

Câu hỏi nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4

1.1. Khò khè kéo dài.............................................................................................4

1.2. Nội soi phế quản ống mềm..........................................................................26

1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...........................................................41

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................44

2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................44

2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................44

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................................45

2.4. Sơ đồ nghiên cứu .........................................................................................47

2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số.......................................................................48

2.6. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................56

2.7. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................................57

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................58

3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả xét nghiệm hình ảnh học ...............58

3.2. Bất thường đường thở qua nội soi phế quản ống mềm ...............................66

3.3. Kết quả tế bào học và vi sinh dịch rửa phế quản phế nang .........................73

3.4. Biến chứng nội soi phế quản ống mềm .......................................................79

3.5. Thay đổi chẩn đoán và điều trị sau khi nội soi phế quản ống mềm ............81

.

.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................86

4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả xét nghiệm hình ảnh học ...............86

4.2. Bất thường đường thở qua nội soi phế quản ống mềm ...............................93

4.3. Kết quả tế bào học và vi sinh dịch rửa phế quản phế nang .......................104

4.4. Biến chứng nội soi phế quản ống mềm .....................................................111

4.5. Thay đổi chẩn đoán và điều trị sau nội soi phế quản ống mềm ................113

KẾT LUẬN.............................................................................................................117

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................119

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Bệnh án mẫu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Thông tin về nghiên cứu

Phụ lục 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu của thân nhân bệnh nhân

Phụ lục 4: Quy trình thực hiện nội soi phế quản ống mềm

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh – Nghĩa tiếng Việt

ASA American Society of Anesthesiologist - Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ

ATS American Thoracic Society - Hội Lồng ngực Hoa kỳ

BAL Bronchoalveolar lavage - Rửa phế quản phế nang

BO Bronchiolitis obliterans - Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

CMV Cytomegalovirus

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp điện toán

ERS European Respiratory Society - Hội Hô hấp Châu âu

ESBL Extended - Spectrum Beta – Lactamase

HIV Human Immunodeficience Virus – Virus gây suy giảm miễn dịch

mắc phải

LLM Lipid Laden Macrophage – Đại thực bào ăn lipid

MGG May-Grunwald-Giemsa

NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure – Thở áp lực dương liên

tục qua mũi

NK Natural Killer – Tế bào giết tự nhiên

NTA Nasotracheal aspiration - Hút dịch mũi khí quản

PAS Periodic acid - Schiff

PCR Polymerase Chain Reaction – Phản ứng chuỗi polymerase

PIBO Post – Infectious Bronchiolitis Obliterans – Viêm tiểu phế quản tắc

nghẽn hậu nhiễm

PPI Pump proton inhibitor - Ức chế bơm proton

RSV Respiratory Syncytial Virus

TEF Tracheo - esophageal Fistula – Dò khí quản – thực quản

WHO World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới

.

.

TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1

DKQTQ Dò khí quản thực quản

ĐM Động mạch

ĐMC Động mạch chủ

ĐMP Động mạch phổi

GPQ Giãn phế quản

KPQ Khí phế quản

KQTQ Khí quản thực quản

LSPQP Loạn sản phế quản phổi

MSKQ Mềm sụn khí quản

NSPQ Nội soi phế quản

PKD Phun khí dung

PQPN Phế quản phế nang

SDD Suy dinh dưỡng

SGMD Suy giảm miễn dịch

TNDDTQ Trào ngược dạ dày thực quản

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

TQ Thực quản

VTPQ Viêm tiểu phế quản

XQ X Quang

.

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số thứ tự Tên bảng Trang

Bảng 1.1. Nguyên nhân khò khè kéo dài ....................................................................7

Bảng 1.2. Biến chứng nội soi phế quản theo ATS....................................................36

Bảng 1.3. Phân loại độ nặng của biến chứng nội soi phế quản.................................37

Bảng 2.1. Các biến số dịch tễ học .............................................................................48

Bảng 2.2. Các biến số lâm sàng ................................................................................48

Bảng 2.3. Các biến số cận lâm sàng..........................................................................50

Bảng 2.4. Biến số liên quan NSPQ ...........................................................................51

Bảng 2.5. Biến số dịch rửa PQPN.............................................................................53

Bảng 2.6. Bảng phân độ nặng khó thở theo WHO....................................................54

Bảng 3.1. Phân bố đặc điểm dịch tễ học ...................................................................59

Bảng 3.2. Phân bố tiền căn và cơ địa bệnh nhân ......................................................59

Bảng 3.3. Phân bố đặc điểm lâm sàng .....................................................................61

Bảng 3.4. Phân bố các bất thường trên X quang phổi thẳng.....................................62

Bảng 3.5. Phân bố các loại bất thường phát hiện trên CT scan ngực ......................63

Bảng 3.6. Kết quả hẹp đường thở và bất thường mạch máu – trung thất trên CT scan

ngực .....................................................................................................................64

Bảng 3.7. Phân bố các loại bất thường trên siêu âm tim...........................................65

Bảng 3.8. Phân bố loại bất thường đường thở phát hiện qua NSPQ.........................66

Bảng 3.9. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến bất thường đường thở .......................67

Bảng 3.10. Vị trí bất thường đường thở....................................................................68

Bảng 3.11. Mức độ hẹp đường thở ...........................................................................69

Bảng 3.12. Tương đồng về bất thường đường thở phát hiện bằng NSPQ và bằng CT

scan ngực .............................................................................................................70

Bảng 3.13. Phân bố các dấu hiệu gợi ý TNDDTQ qua NSPQ ................................72

Bảng 3.14. Đặc điểm đại thể dịch phế quản..............................................................73

Bảng 3.15. Tế bào học của dịch rửa PQPN...............................................................73

Bảng 3.16. Số lượng tế bào dịch rửa PQPN và một số đặc điểm bệnh lý ................74

.

.

Bảng 3.17. Kết quả cấy vi khuẩn dịch rửa PQPN.....................................................75

Bảng 3.18. Kết quả PCR dịch rửa PQPN..................................................................75

Bảng 3.19. Thành phần tế bào trong dịch rửa PQPN giữa các nhóm PCR dương và

âm ........................................................................................................................76

Bảng 3.20. Phân loại tác nhân gây bệnh phát hiện bằng phương pháp PCR............76

Bảng 3.21. Tác nhân vi sinh phát hiện bằng PCR dịch rủa PQPN ...........................77

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả PCR CMV với một số đặc điểm lâm sàng .79

Bảng 3.23. Biến chứng nội soi phế quản ống mềm ..................................................79

Bảng 3.24. Mối liên quan biến chứng NSPQ với nhóm tuổi ....................................81

Bảng 3.25. Chẩn đoán lúc nhập viện ........................................................................81

Bảng 3.26. Chẩn đoán lúc xuất viện .........................................................................82

Bảng 3.27. Điều trị trước nội soi phế quản ống mềm ..............................................83

Bảng 3.28. Thay đổi điều trị sau nội soi phế quản ống mềm ...................................84

Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu NSPQ ở trẻ khò khè kéo dài của chúng tôi

với các tác giả khác............................................................................................101

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Số thứ tự Tên hình Trang

Hình 1.1. Áp lực dao động không khí qua đoạn đường thở bị hẹp.............................6

Hình 1.2. Hình ảnh NSPQ của mềm sụn khí quản....................................................10

Hình 1.3. Cung ĐMC đôi..........................................................................................13

Hình 1.4. Băng treo động mạch phổi ........................................................................14

Hình 1.5. Hệ thống nội soi phế quản ống mềm.........................................................27

Hình 1.6. Ống nội soi phế quản ống mềm với các kích thước khác nhau ................28

Hình 1.7. Đặc điểm tế bào trong dịch rửa phế quản phế nang..................................34

Hình 4.1. X quang phổi ở một số bệnh nhân trong nghiên cứu ................................89

Hình 4.2. Hình ảnh mosaic trên CT scan ngực ở bệnh nhân được chẩn đoán PIBO 90

Hình 4.3. Hình ảnh CT scan ngực bệnh nhân có hẹp khí quản do cung động mạch

chủ đôi chèn ép ....................................................................................................91

Hình 4.4. Hình ảnh NSPQ hẹp khí quản của bệnh nhân LTBN và VHBA ..............95

Hình 4.5. Hình ảnh NSPQ và XQ phổi của bệnh nhân VHH lao nội mạc phế quản 96

Hình 4.6. Hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân N.V.T. có kết quả PCR lao

dương tính..........................................................................................................109

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Số thứ tự Tên sơ đồ - Biểu đồ Trang

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................47

Sơ đồ 3.1. Kết quả nghiên cứu ..................................................................................58

Biểu đồ 3.1. Bất thường niêm mạc đường thở .........................................................72

Biểu đồ 3.2. Phân bố loại tế bào viêm ưu thế ..........................................................74

Biểu đồ 3.3. Mối liên quan biến chứng NSPQ với hỗ trợ hô hấp trước NSPQ ........80

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khò khè kéo dài là vấn đề hô hấp khá thường gặp ở trẻ nhỏ và gây nhiều khó

khăn cho bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị [15], [64], [76]. Những trẻ khò khè

kéo dài thường nhập viện kéo dài hay nhiều lần, điều trị với nhiều loại thuốc khác

nhau và đáp ứng kém với điều trị.

Nguyên nhân khò khè kéo dài ở trẻ nhũ nhi có thể là do bất thường bẩm sinh

cấu trúc hay chức năng đường thở, trào ngược dạ dày thực quản, loạn sản phế quản

phổi, dị vật bỏ quên …. Trên thế giới có một số nghiên cứu về nguyên nhân khò khè

kéo dài ở trẻ em. Theo nghiên cứu của tác giả Gu và cộng sự tại Trung Quốc, 21,8%

trẻ khò khè kéo dài nhỏ hơn 3 tuổi có bất thường đường thở như mềm sụn khí quản,

hẹp đường thở và phế quản khí quản. Tính riêng các trẻ khò khè kéo dài nhỏ hơn 1

tuổi, 31% trẻ có bất thường đường thở [49]. Nghiên cứu của tác giả Schellhase và

cộng sự ở 30 trẻ từ 0-18 tháng tuổi có khò khè tái phát được nội soi phế quản, tỷ lệ

phát hiện bất thường đường thở là 57% [91]. Tác giả Baets và cộng sự [34] năm

2012 nghiên cứu trên 124 trẻ có triệu chứng hô hấp mạn tính, phát hiện 47% trẻ có

bất thường cấu trúc đường thở.

Hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán trẻ khò khè kéo dài bao gồm nhiều xét nghiệm

chuyên sâu hô hấp như các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, đo pH thực quản 24 giờ,

siêu âm Doppler…, trong đó nội soi phế quản ống mềm đóng vai trò quan trọng.

Kết quả nội soi có thể giúp chẩn đoán bệnh chính xác, phát hiện những bất thường

đường thở cần can thiệp ngoại khoa cũng như những bất thường đường thở cần theo

dõi nội khoa, tránh những điều trị không cần thiết [27], [40], [52], [76], [86].

Theo hướng dẫn của Hội Hô hấp Châu Âu khuyến cáo thực hiện nội soi phế

quản ống mềm cho những trẻ nhỏ không đáp ứng với các điều trị thông thường

nhằm đánh giá nguyên nhân khác của khò khè kéo dài [72]. Trong hướng dẫn về

chẩn đoán khò khè kéo dài ở trẻ nhũ nhi năm 2016, Hội Lồng Ngực Hoa kỳ, nội soi

phế quản ống mềm và rửa phế quản phế nang là xét nghiệm đầu tiên cần xem xét

trên đối tượng này [86].

.

.

2

Nội soi phế quản ống mềm là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản trong

ngành hô hấp và phát triển đáng kể trong những thập kỷ gần đây. Việc ứng dụng nội

soi phế quản ống mềm mang lại cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị nhiều

bệnh lý về hô hấp, đặc biệt ở trẻ em [41], [84], [105]. Nội soi phế quản ống mềm

giúp xác định bất thường đường thở cũng như phản ứng viêm đường thở dưới. Tỷ lệ

phát hiện bất thường giải phẫu đường thở trên các trẻ nhỏ khò khè kéo dài hay khò

khè không điển hình qua nội soi phế quản ống mềm là 35-85% [24], [27], [34], [89],

[91]. Đây là thủ thuật xét nghiệm thường quy và được thực hiện an toàn ở rất nhiều

trung tâm hô hấp nhi khoa trên thế giới [27], [52], [82]. Tại Việt Nam, đã có một số

công trình nghiên cứu về tính an toàn cũng như lợi ích của nội soi phế quản ống

mềm trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp ở trẻ em, nhưng còn rất ít [5], [6], [10].

Đồng thời cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào được

công bố về nội soi phế quản ống mềm trên những trẻ nhỏ có khò khè kéo dài. Vì

vậy vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

"Kết quả nội soi phế quản ống mềm ở trẻ dưới 2 tuổi có khò khè kéo dài

tại bệnh viện Nhi đồng 1”.

.

.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

“Kết quả nội soi phế quản ống mềm ở trẻ dưới 2 tuổi có khò khè kéo dài tại

bệnh viện Nhi đồng 1 là như thế nào ?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên trẻ dưới 2 tuổi có khò khè kéo dài:

1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả xét nghiệm hình ảnh học

2. Xác định tỷ lệ các bất thường đường thở gây khò khè kéo dài phát hiện qua

nội soi phế quản ống mềm

3. Xác định đặc điểm tế bào học và kết quả vi sinh của dịch rửa phế quản phế

nang của các bệnh nhân khò khè kéo dài

4. Xác định tỷ lệ các biến chứng của nội soi phế quản ống mềm

5. Mô tả thay đổi chẩn đoán và điều trị sau nội soi phế quản ống mềm

.

.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÒ KHÈ KÉO DÀI

1.1.1. Định nghĩa khò khè kéo dài

Khò khè là âm thanh liên tục phát ra từ ngực âm do những dao động của luồng

khí tác động vào thành đường thở bị hẹp, rõ nhất vào cuối thì thở ra [25], [63]. Đây

là biểu hiện khi đường dẫn khí bị chít hẹp do bất cứ nguyên nhân gì như viêm, phù

nề, xuất tiết hoặc bị chèn ép. Đây là những âm sắc có thể cao hay thấp, nghe được

bằng ống nghe, nhưng đôi khi ở trẻ nhỏ có thể nghe được bằng cách áp sát tai vào

vùng lưng của trẻ (nghe gần giống như tiếng ngáy, “tiếng nhạc“)... Khi nặng hơn, có

thể thấy trẻ thở ra kéo dài, gắng sức.

Vì thực tế và một số nghiên cứu đã cho thấy cha mẹ có thể nhầm lần giữa khò

khè và các biểu hiện khác như: nghẹt mũi, ngáy…, do đó khò khè cần phải được

khám và chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa Nhi.

Khò khè là triệu chứng khá thường gặp và là một trong những nguyên nhân đi

khám bệnh và nhập viện ở trẻ nhỏ. Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (1995) [70]

cho thấy tỷ lệ trẻ có triệu chứng khò khè xuất hiện sớm trước 6 tuổi là 49,5%. Các

nghiên cứu chỉ ra rằng có 25% trẻ em có ít nhất một đợt khò khè trước 1 tuổi, 35% trẻ

em có ít nhất một đợt khò khè trước 3 tuổi, và 50% trẻ em có ít nhất một đợt khò khè

trước 6 tuổi [23].

Khò khè tái phát được định nghĩa ≥ 3 đợt khò khè trong 6 tháng, hay ≥ 4 đợt khò

khè trong 1 năm [22], [76], [97]. Khác với khò khè kéo dài, trong khò khè tái phát,

thời gian mỗi đợt khò khè kéo dài > 1 ngày và thời gian giữa 2 đợt khò khè kéo dài ít

nhất 7 ngày trẻ không có triệu chứng hô hấp [97].

Hiện nay chưa có thống nhất về thời gian để định nghĩa khò khè kéo dài ở trẻ nhũ

nhi giữa các tác giả trên thế giới. Trong các nghiên cứu về khò khè kéo dài, các tác

giả định nghĩa khò khè kéo dài với các tiêu chuẩn hơi khác nhau. Tác giả Cakir và

.

.