Kết cục thai kỳ ở thai phụ đặt vòng nâng cổ tử cung từ 14 32 tuần để dự phòng sinh non tại tại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG NHUNG

KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ

ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TỪ 14-32 TUẦN

ĐỂ DỰ PHÒNG SINH NON TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS. VÕ MINH TUẤN

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả

NGUYỄN HỒNG NHUNG

.

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan sinh non................................................................................. 4

1.2. Tổng quan hở eo cổ tử cung ................................................................... 6

1.3. Tổng quan vòng nâng cổ tử cung.......................................................... 15

1.4. Tổng quan các nghiên cứu .................................................................... 24

1.5. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ ............................................................. 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 36

2.3. Mô tả các biến số................................................................................... 38

2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ....................................................................... 41

2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................ 41

2.6. Vai trò của người nghiên cứu................................................................ 47

2.7. Phương pháp thống kê........................................................................... 47

2.8. Y đức trong nghiên cứu y sinh .............................................................. 48

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm thai phụ trong mẫu nghiên cứu ............................................. 49

3.2. Kết cuộc thai kỳ..................................................................................... 55

.

.

3.3. Tương quan giữa tuổi thai lúc đặt vòng và số tuần thai kỳ được kéo dài

thêm.............................................................................................................. 57

3.4. Phân tích đơn biến................................................................................. 58

3.5. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với sinh non

<34 tuần........................................................................................................ 60

3.6. Tác dụng ngoại ý ................................................................................... 61

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Bàn về thiết kế nghiên cứu, tính khó khăn khi chọn bệnh - mời bệnh

vào nghiên cứu ............................................................................................. 63

4.2. Đặc tính của nhóm nghiên cứu.............................................................. 65

4.3. Bàn luận phác đồ theo dõi..................................................................... 69

4.4. Bàn luận về tỷ lệ sinh non ..................................................................... 70

4.5. Bàn luận về hiệu quả giữa đặt vòng nâng và progesterone................... 72

4.6. Mối liên quan giữa sinh non 34 tuần và một số đặc tính ...................... 75

4.7. Tác dụng ngoại ý và biến chứng ........................................................... 79

4.8. Điểm mới và ứng dụng của đề tài ......................................................... 80

4.9. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 81

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. Hình ảnh minh họa nghiên cứu

Phụ lục 2. Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 3. Bảng thông tin tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên

cứu

Phụ lục 4. Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5. Quyết định công nhận đề tài và người hướng dẫn

Phụ lục 6. Hội đồng đạo đức đại học y dược TP. Hồ Chí Minh

Phụ lục 7. Hội đồng đạo đức Bệnh Viện Từ Dũ

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AĐ : Âm đạo

BMI : Chỉ số khối cơ thể

BN : Bệnh nhân

CI : Confidence Interval

CL : Chiều dài cổ tử cung

CTC : Cổ tử cung

FIGO : The International Federation of Gynecology and Obstetrics

CI : Khoảng tin cậy

OR : Odds ratio

PAMG-1 : Placental alpha microglobulin-1

PPROM : Preterm premature rupture of the membranes: vỡ ối non

PTB : Preterm birth: sinh non

RCT : Randomized controlled trial

RR : Risk ratio

SINASC : Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

WHO : World Health Organization

.

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình đặt vòng nâng cổ tử cung dự phòng sinh non tại Bệnh

viện Từ Dũ qua các năm ................................................................................. 32

Bảng 2.1: Liệt kê và định nghĩa các biến số ................................................... 38

Bảng 2.2: Các kích cỡ vòng Hodge thường sử dụng ...................................... 41

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu............................................ 49

Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử gia đình, tiền sử sản khoa ................................... 51

Bảng 3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này ................................................................ 52

Bảng 3.4: Đặc điểm lúc đặt vòng.................................................................... 54

Bảng 3.5: Đặc điểm sinh trắc học của thời gian lưu vòng và thời điểm lúc đặt

vòng................................................................................................................. 54

Bảng 3.6: Kết cục thai kỳ của đối tượng nghiên cứu...................................... 55

Bảng 3.7: Phân bố tuổi thai lúc sanh............................................................... 57

Bảng 3.8: Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh non <34 tuần và

các yếu tố liên quan......................................................................................... 58

Bảng 3.9 : Phân tích đa biến các yếu tố sinh non < 34 tuần ........................... 60

Bảng 3.10: Tác dụng ngoại ý sau đặt vòng nâng cổ tử cung. ......................... 61

Bảng 4.1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu so với các tác giả khác.................... 69

Bảng 4.2. Kết cục thai kỳ so sánh với các nghiên cứu khác........................... 71

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung ngả âm đạo ................................. 11

Hình 1.2: Vòng nâng Arabin........................................................................... 18

Hình 1.3: Vòng nâng Hodge và vòng nâng Smith ......................................... 20

Hình 1.4: Cơ chế vòng nâng dạng đòn bẩy .................................................... 21

Hình 1.5: Thay đổi sau khi đặt vòng nâng ..................................................... 21

Hình 1.6: Cách đặt vòng nâng ........................................................................ 22

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quy trình thực hiện .............................................................. 46

Sơ đồ 3.2: Tương quan giữa tuổi thai lúc đặt vòng và số tuần thai kỳ được kéo

dài thêm........................................................................................................... 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời điểm đặt vòng..................................................................... 56

Biểu đồ 3.2. Thời gian kéo dài thêm của thai kỳ ............................................ 56

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh non được định nghĩa là sinh trước 37 tuần tuổi thai. Khoảng 15

triệu ca sinh non được sinh ra mỗi năm trên toàn thế giới [74]. Năm 2014, tỷ

lệ PTB ở Hoa Kỳ là 9,5%, ở Brazil, theo cơ quan đăng ký quốc gia về sinh đẻ

(SINASC), tỷ lệ PTB năm 2012 là 9,9% [34], [71]. Tỷ lệ sinh non trên thế

giới là 11,1% theo thống kê 2010. Sinh non là nguyên nhân chính gây tử vong

sơ sinh trên toàn thế giới, sinh non làm tăng nguy cơ tử vong do các nguyên

nhân khác ví dụ như nhiễm trùng. Ước tính mỗi năm khoảng 1,1 triệu trẻ tử

vong do các biến chứng của sinh non, những trẻ sống sót phải tiếp tục đối

diện với các nguy cơ lâu dài bao gồm chậm phát triển tâm thần vận động,

giảm thính lực và thị lực [7], [43], [56].

Mẹ lớn tuổi, đa thai và các yếu tố liên quan khác: tiền căn sinh non, vỡ

ối non (PPROM) có nguy cơ mắc PTB cao hơn [12]. Hiện nay một chiến lược

làm giảm tỷ lệ sinh non là quan tâm đến sự thay đổi chiều dài cổ tử cung. Có

một mối liên hệ nghịch giữa chiều dài cổ tử cung 3 tháng giữa thai kỳ và nguy

cơ sinh non [11]. Cổ tử cung ngắn đi khoảng 1 vài tuần trước sinh non trong

khoảng 16-24 tuần, là nguyên nhân quan trọng gây sinh non [67]. Nguy cơ

sinh non ở phụ nữ có chiều dài cổ tử cung <25 mm (30mm) được chứng minh

cao gấp 4 lần phụ nữ có chiều dài cổ tử cung >40 mm, cổ tử cung càng ngắn

nguy cơ sinh non càng lớn vì vậy đo chiều dài cổ tử cung rất quan trọng trong

sàng lọc nguy cơ sinh non [31], [42]. Sử dụng progesterone làm giảm tỷ lệ

PTB từ 30 - 45% ở thai phụ cổ tử cung ngắn [26], [35], [62]. Vòng nâng cổ tử

cung cũng là một đề xuất làm giảm nguy cơ sinh non. Vòng nâng cổ tử cung

có tác dụng chịu lực cơ học và giảm tác động lực trực tiếp từ phần thai lên cổ

tử cung do làm đổi hướng cổ tử cung ra sau và bảo vệ chất nhầy cổ tử cung

[7]. Các nghiên cứu ở song thai và đơn thai cho thấy vòng nâng cổ tử cung

hiệu quả trong việc ngăn ngừa sinh non tự phát.

.

.

2

Vòng nâng cổ tử cung và progesterone là chiến lược tiềm năng trong

việc giảm tỷ lệ sinh non. Cả hai biện pháp đều được chứng minh là an toàn và

đáng tin cậy, vì không có tác dụng phụ nào nguy hiểm cho cả mẹ và con. Tuy

nhiên, sự kết hợp giữa progesterone và vòng nâng cổ tử cung để phòng ngừa

sinh non (PTB) vẫn chưa được thử nghiệm. Việc kết hợp cả 2 phương pháp:

sinh hóa (progesterone) và cơ học (vòng nâng cổ tử cung) làm cho điều trị kết

hợp hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng đơn độc một phương pháp trong nhóm

có nguy cơ sinh non [27], [68].

Việt Nam cũng đã có một số trung tâm sử dụng vòng nâng cổ tử cung,

theo tác giả Lê Văn Hiền và cộng sự 2017 cho thấy tỷ lệ thành công của sử

dụng vòng nâng CTC trong dự phòng sinh non 81,1% giữ thai đến 34 tuần,

68.9% đến 36 tuần suy ra tỷ lệ sinh trước 34 tuần là 18,9%, sinh trước 36 tuần

là 31,1%, tuy nhiên cỡ mẫu còn nhỏ 74 ca [2]. Nghiên cứu của Nguyễn

Khánh Linh cho thấy giảm kết cục sinh sớm trước 34 tuần và cải thiện kết cục

chu sinh trong song thai [3]. Mục đích chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả của

vòng nâng CTC để ngăn ngừa sinh non ở thai phụ có chiều dài cổ tử cung

ngắn nên chúng tôi đề xuất thực hiện nghiên cứu: “Kết cuộc thai kỳ ở thai

phụ đặt vòng nâng cổ tử cung từ 14-32 tuần để dự phòng sinh non tại bệnh

viện Từ Dũ”. Trong điều kiện thực tiễn của nước ta, đây là việc làm rất cần

thiết nhằm đưa ra thêm phương pháp điều trị cổ tử cung ngắn hiệu quả nhưng

vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh. Với câu hỏi nghiên cứu: “Tỷ lệ thai phụ

được đặt vòng nâng cổ tử cung dự phòng sinh non từ 14 - 32 tuần tại bệnh

viện Từ Dũ sinh trước 34 hay 37 tuần là bao nhiêu?”

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ sinh non ở những thai phụ có nguy cơ sinh non do cổ tử

cung ≤ 25mm được đặt vòng nâng CTC dự phòng từ 14 – 32 tuần.

2. Mô tả các yếu tố liên quan đến kết cục sinh trước 34 tuần trong nhóm

nghiên cứu.

3. Mổ tả các tác dụng ngoại ý khi sử dụng vòng nâng như biện pháp

phòng ngừa sinh non.

.

.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan sinh non

1.1.1. Định nghĩa sinh non [31], [10]

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2014, sinh non là trẻ được sinh ra từ hết

22 tuần đến trước 37 tuần.

Phân loại sinh non:

- Sinh cực non: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai.

- Sinh rất non: trẻ sinh ra từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày tuổi thai.

- Sinh non trung bình: trẻ sinh ra từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày tuổi thai.

- Sinh non muộn: trẻ sinh ra từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày.

Bên cạnh đó, theo Hướng dẫn quốc gia về thực hành chăm sóc sức

khỏe sinh sản ở nước ta hiện nay, sẩy thai là tình trạng thai và nhau bị tống ra

khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối). Như vậy

việc chẩn đoán sinh non áp dụng cho những trường hợp tuổi thai từ 22 tuần.

Sinh non là vấn đề sản khoa quan trọng hàng đầu không chỉ ảnh hưởng

lên tử suất và bệnh suất trong thời kỳ nhũ nhi mà còn để lại những hậu quả lâu

dài không mong muốn trong giai đoạn thiếu niên và trưởng thành của trẻ.

Sinh non là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi và là nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong trong một tháng đầu đời. Trẻ sinh non có nguy cơ

cao bị bại não, mắc các bệnh lý đường hô hấp, chậm phát triển tâm thần vận

động hơn những trẻ sinh đủ tháng.

Thống kê năm 2014 của Tổ Chức Y Tế Thế Giới ghi nhận tại khu vực

Đông Nam Á, tỷ lệ sinh non dao động từ 9,3 đến 13%. Tại Việt Nam, tỷ lệ

sinh non gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây cùng với sự ra đời của

.

.

5

hỗ trợ sinh sản. Theo báo cáo của Bộ Y Tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non chiếm

59% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi và 70.4% số tử vong dưới 1 tuổi.

1.1.2. Yếu tố nguy cơ sinh non [31]

Khoảng 50% các cuộc chuyển dạ sinh non không tìm ra được nguyên

nhân. Các yếu tố nguy cơ sinh non thường gặp bao gồm:

1.1.2.1. Yếu tố nguy cơ từ mẹ

Mẹ lớn tuổi hoặc mẹ vị thành niên.

Khoảng cách 2 lần sinh ngắn.

Nhiễm trùng trong thai kỳ (nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo, sốt rét,

giang mai...).

Dinh dưỡng người mẹ kém hoặc mẹ béo phì.

Thói quen hút thuốc lá, uống rượu, dùng chất gây nghiện, làm việc quá sức.

Yếu tố di truyền, chủng tộc.

Tiền căn sinh non.

Cổ tử cung bất toàn.

Dị dạng đường sinh dục, u xơ tử cung.

Bệnh lý mạn tính: cao huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận...

1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ từ thai

Đa thai.

Đa ối.

Nhau tiền đạo, nhau bong non.

Nhiễm trùng ối, ối vỡ non.

Thai chậm tăng trưởng, thai dị tật.

1.1.3. Chẩn đoán chuyển dạ sinh non [31]

1.1.3.1. Lâm sàng chẩn đoán sinh non

Chẩn đoán chuyển dạ sinh non khi có một trong các dấu hiệu sau:

Có 4 cơn gò tử cung đều đặn trong 20 phút.

Cổ tử cung mở trên 2cm.

.

.