Kết cục điều trị methotrexate thai bám sẹo mổ lấy thai trên 8 14 tuần tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----oOo-----

VĂN THỊ KIM XUYẾN

KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE

THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI TRÊN 8 - 14

TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----oOo-----

VĂN THỊ KIM XUYẾN

KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE

THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI TRÊN 8 - 14

TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIỆT – ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................. 4

1.1. Giải phẫu tử cung và phần phụ ............................................................... 4

1.2.Nồng độ β-hCG huyết thanh trong thai kỳ .............................................. 6

1.3.Sơ lược về Methotrexate.......................................................................... 7

1.4.Thai bám sẹo mổ lấy thai......................................................................... 9

1.4.1. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai............................................. 9

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh .......................................................................... 10

1.4.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................. 12

1.4.4. Diễn tiến tự nhiên......................................................................... 14

1.4.5. Chẩn đoán..................................................................................... 16

1.4.6. Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai.............................................. 23

1.5.Phác đồ hủy thai bằng MTX tại Bệnh viện Từ Dũ................................ 29

1.5.1. Nguyên tắc điều trị. ...................................................................... 30

1.5.2. Điều trị với MTX. ........................................................................ 30

1.5.3. Theo dõi điều trị........................................................................... 33

1.6.Đặc điểm địa điểm nghiên cứu .............................................................. 34

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................... 38

2.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 38

2.2.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38

.

.

2.2.1. Dân số mục tiêu............................................................................ 38

2.2.2. Dân số nghiên cứu........................................................................ 38

2.2.3. Dân số chọn mẫu.......................................................................... 38

2.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu:............................................................................ 38

2.4.Thời gian và địa điểm thực hiện. ........................................................... 39

2.5.Cỡ mẫu................................................................................................... 39

2.6.Phương pháp chọn mẫu.......................................................................... 39

2.7.Các bước thực hiện nghiên cứu. ............................................................ 39

2.8.Vai trò của người nghiên cứu. ............................................................... 41

2.9.Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu...................................................... 41

2.10.Các biến số trong nghiên cứu............................................................... 41

2.11.Thu thập và quản lý số liệu.................................................................. 48

2.12.Đạo đức trong nghiên cứu y sinh......................................................... 48

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................. 49

3.1.Đặc điểm nghiên cứu ............................................................................. 49

3.2.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 50

3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu.......................... 50

3.2.2. Đặc điểm về tiền căn của các đối tượng nghiên cứu.................... 51

3.2.3. Đặc điểm các trường hợp thai bám sẹo mổ lấy thai lúc nhập viện ..

...................................................................................................... 53

3.3.Kết quả điều trị....................................................................................... 55

3.4.Các yếu tố liên quan kết quả điều trị bằng phương pháp MTX ............ 61

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN.......................................................................... 66

4.1.Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ................................................... 66

4.2.Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................... 68

4.2.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học ................................................ 68

4.2.2. Đặc điểm tiền sử đối tượng nghiên cứu ....................................... 69

4.2.3. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng........................... 71

.

.

4.3.Bàn luận về kết quả điều trị ................................................................... 75

4.4.Điểm mới và tính ứng dụng.................................................................... 84

KẾT LUẬN.................................................................................................... 86

KIẾN NGHỊ................................................................................................... 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

.

.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết nguyên

> Lớn hơn

≥ Lớn hơn hoặc bằng

< Nhỏ hơn

≤ Nhỏ hơn hoặc bằng

β hCG Beta – human Chorionic Gonadotropin

CI Confidence Interval

COS Crossover sign

MTX Methotrexate

OR Odds ratio

SMFM The Society for Maternal – Fetal Medicine

.

.

DANH MỤC VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ American Congress of Obstetricians

and Gynecologists

Khoảng tin cậy Confidence interval

Ung thư nguyên bào nuôi Choriocarcinoma

Tình trạng mang thai trong cơ tử cung Intramural pregnancy

Tỉ số chênh Odds ratio

Trị số P P-value

Dấu hiệu trượt túi thai Sliding organ sign

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

.

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Nồng độ ß-hCG (mUI/ml) ở thai bình thường…………. 7

Bảng 2.1: Biến số trong nghiên cứu………………………………. 41-46

Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu……….. 50

Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu…… 51

Bảng 3.3: Vấn đề ngừa thai……………………………………….. 52

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp thai

bám sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai 8-14 tuần lúc nhập viện…………… 53-54

Bảng 3.5: Các trường hợp hủy thai bằng MTX kết hợp nong nạo… 58

Bảng 3.6: Các trường hợp phẫu thuật……………………………… 59

Bảng 3.7: Tác dụng phụ của MTX………………………………… 60

Bảng 3.8: Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan với kết quả

điều trị………………………………………………………………. 61-62

Bảng 3.9: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan với kết quả

điều trị………………………………………………………………. 63-64

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai tại BV Từ Dũ…… 33

Sơ đồ 2.1: Tiến trình nghiên cứu…………………………………….. 40

Sơ đồ 3.1: Số ca thu thập trong nghiên cứu………………………… 49

Biểu đồ 3.1: Kết quả điều trị………………………………………… 56

Biểu đồ 3.2: Thời gian βhCG về bình thường………………………… 56

Biểu đồ 3.3: Thời gian ly giải khối thai………………………………. 57

Biểu đồ 3.4: Số liều MTX được sử dụng……………………………… 58

.

.

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Hướng và tư thế tử cung……………………………………. 4

Hình 1.2: Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung………………… 5

Hình 1.3: Phân bố mạch máu nuôi tử cung………………………….. 6

Hình 1.4: Nồng độ β-hCG trong giai đoạn đầu thai kỳ………………. 7

Hình 1.5: Vị trí TNTC……………………………………………….. 10

Hình 1.6: Khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm………………………. 11

Hình 1.7: Thai bám SMLT loại 1 và loại 2 theo Vial………………… 15

Hình 1.8: Hình ảnh túi thai có phôi thai bám vào sẹo MLT…………. 18

Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo

mổ cũ…………………………………………………………………. 19

Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng

tưới máu quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung…………. 20

Hình 1.11: Hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh khối thai lưu # 6 – 7

tuần bám ở sẹo MLT thành trước đoạn dưới tử cung............................. 21

Hình 1.12: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI…………….. 22

Hình 1.13: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời điểm 3

tháng sau điều trị……………………………………………………… 25

Hình 1.14: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai………………………….. 27

Hình 1.15: Tòa M – Khoa Phụ và Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ…. 35

Hình 1.16: Bên trong Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ………………. 36

Hình 1.17: Phác đồ điều trị Sản phụ khoa 2019 – Bệnh viện Từ Dũ… 37

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một biến chứng có thể gặp khi mang thai sau mổ lấy thai là khối thai bám

tại vị trí sẹo mổ cũ. Tình trạng này được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác nhau

như “thai bám sẹo mổ lấy thai” hoặc “thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ”. Thai

bám ở sẹo mổ lấy thai được xác định là một tình trạng thai ngoài tử cung xâm

nhập vào vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai. Song hành với sự gia tăng của chỉ

định mổ lấy thai trên toàn thế giới, ngày càng có nhiều trường hợp thai bám ở

sẹo mổ lấy thai được chẩn đoán và báo cáo. Tỷ lệ thai bám ở sẹo mổ lấy thai

ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp có vết mổ cũ

[35],[47]. Seow và cộng sự năm 2004 ước tính thai ngoài tử cung bám vết mổ

cũ chiếm tỷ lệ 1/2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền

sử mổ lấy thai trước đó và chiếm tỷ lệ 6,1% tất cả các tình trạng thai ngoài tử

cung ở những phụ nữ có ít nhất một lần mổ lấy thai [50].

Sự chậm trễ và sai lầm trong chẩn đoán, xử trí có thể dẫn đến những biến

chứng nghiêm trọng như: băng huyết, vỡ tử cung chảy máu ồ ạt phải cắt tử

cung, cũng như các biến chứng đe dọa đến tính mạng của sản phụ khi thai kỳ

tiếp tục phát triển [12],[22],[36],[50]. Tuy nhiên, thai bám sẹo mổ lấy thai nếu

được chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp chấm dứt thai kỳ trong tam cá nguyệt

đầu ngay sau khi xác định chẩn đoán có thể bảo tồn được sức khỏe và tương lai

sản khoa cho bệnh nhân. Mục đích điều trị là ngưng hoạt động túi thai, loại bỏ

túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân.

Do là một bệnh hiếm gặp nên đến nay mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã

được áp dụng rộng rãi nhưng vấn đề điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai vẫn còn đang

bàn cãi, chưa có phác đồ điều trị nào được công nhận rộng rãi, hầu hết từ các

báo cáo riêng lẻ. Nhiều phương pháp điều trị đã được đề xuất và áp dụng tùy

thuộc vào khả năng cơ sở y tế và giai đoạn của bệnh. Bệnh lý này đôi khi điều

.

.