Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN HOÀI PHONG

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH QUẢNG TRỊ

Chuyên ngành : Quản lý kinh tế

Mã số : 83.404.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. MAI VĂN XUÂN

HUẾ, NĂM 2018

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được

sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Mai Văn Xuân. Các nội dung nghiên

cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình

thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc

phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác

nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.

Người viết cam đoan

Nguyễn Hoài Phong

ii

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi

đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ

quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều

kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo

PGS.TS Mai Văn Xuân đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham

gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong

quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại

học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh

nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản

luận văn.

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo

hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân

đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu

luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,

đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên

tâm học tập và nghiên cứu./.

Quảng Trị, ngày 05 tháng 3 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Hoài Phong

iii

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

Họ và tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 83.404.10

Niên khóa: 2016 - 2018

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. MAI VĂN XUÂN

Tên đề tài: “HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ” Xuất phát từ những hạn chế cần phải hoàn thiện trong công tác quản lý quỹ

Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả đã chọn đề tài nêu trên để

làm luận văn thạc sĩ.

Qua nghiên cứu, đề tài đã giúp hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công

tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế. Đề tài đã phân tích, đánh giá được những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân

cũng như rút ra những bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y

tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị. Từ những kết quả phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ Bảo

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết quả phân

tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế trên địa

bàn tỉnh Quảng Trị, đề tài đã rút ra được kết luận và đề xuất một số giải pháp, kiến

nghị đối với các Bộ, Ngành ở Trung ương, đối với Ủy ban nhân dân tỉnh và các Sở,

Ngành có liên quan tại địa phương nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm

y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo

hiểm y tế được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho

người tham gia Bảo hiểm y tế.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : BHXH

BHYT : BHYT

BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp

KCB : Khám chữa bệnh

DVYT : Dịch vụ y tế

DVKT : Dịch vụ kỹ thuật

VTYT : Vật tư y tế

CCVC : Công chức viên chức

UBND : Uỷ ban nhân dân

iv

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................... i

LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................................ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iii

MỤC LỤC............................................................................................................................... iv

DANH MỤC BẢNG ............................................................................................................... v

DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................................. vi

I. PHẦN MỞ ĐẦU ....................................................................................................1

1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1

2. Mục đích nghiên cứu đề tài.....................................................................................2

2.1. Mục tiêu chung.....................................................................................................2

2.2. Mục tiêu cụ thể.....................................................................................................2

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu...........................................................................3

4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3

4.1. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................................3

4.2. Phương pháp phân tích.........................................................................................3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO

HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5

1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT.........................................................5

1.1.1. Một số khái niệm...............................................................................................5

1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT................................................................................6

1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT ........................................................................................7

1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT.............................................................................7

1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT................................................................................7

1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT.....................................................9

1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT ..........................................................................9

1.1.6.2. Mức hưởng BHYT.......................................................................................10

1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT.........................................................................13

v

1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT ........................................................................................14

1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT........................................................14

1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ..........................................................................14

1.2.2. Quản lý thu......................................................................................................16

1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng..............................................................19

1.2.4. Giám định BHYT............................................................................................20

1.2.5. Tạm ứng quỹ ...................................................................................................21

1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ.....................................................................................21

1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT..........................................................................22

1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT........................................................................23

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT..................................................26

1.5.1. Các yếu tố bên ngoài.......................................................................................26

1.5.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT...............................................29

1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT............................................32

1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi. ..32

1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT................................32

1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT.....................................................................33

1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT ....................33

1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT ..................................................................34

1.7.1. Ấn Độ ..............................................................................................................34

1.7.2. Cộng hòa Pháp ................................................................................................34

1.7.3. Thành phố Đà Nẵng ........................................................................................34

1.7.4. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................36

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO

HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.....................................................................38

2.1. Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị.......................................................................38

2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Trị.......38

2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH tỉnh Quảng Trị..................................................39

2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Quảng Trị...........................................39

vi

2.1.4. Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị..............41

2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh

Quảng Trị ..................................................................................................................42

2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉnh

Quảng Trị ..................................................................................................................43

2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..................44

2.3.1. Lập kế hoạch thu - chi BHYT.........................................................................44

2.3.2. Quản lý thu BHYT..........................................................................................48

2.3.3. Quản lý chi BHYT ..........................................................................................52

2.3.4. Giám định BHYT............................................................................................58

2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT .......................................................................................59

2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT.........................................................................60

2.4. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh

Quảng Trị ..................................................................................................................63

2.4.1. Mô tả mẫu điều tra ..........................................................................................63

2.4.1.1. Phương pháp chọn mẫu điều tra...................................................................63

2.4.1.2. Thông tin về mẫu điều tra ............................................................................64

2.4.2. Bảng mã hóa các biến .....................................................................................65

2.4.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH

tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................66

2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy của thang đo ...............................................................66

2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA.................................................................67

2.4.3.3 Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT

tại BHXH tỉnh Quảng Trị..........................................................................................69

2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị .....74

2.5.1. Ưu điểm...........................................................................................................74

2.5.2. Hạn chế............................................................................................................75

2.5.3. Nguyên nhân hạn chế ......................................................................................76

vii

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.............................78

3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT............78

3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT

tại Quảng Trị .............................................................................................................79

3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 79

3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ...............................................................81

3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT..................................82

3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT83

3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ...................................................84

3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở....85

PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................87

1. Kết luận .................................................................................................................87

2. Kiến nghị...............................................................................................................88

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................90

viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT.....................................18

Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị 2014-2016....43

Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉnh Quảng Trị 2014-2016 ......................44

Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT........................................47

Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Quảng Trị..................47

Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016....................50

Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị................................50

Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016...................51

Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2014-2016 ...................................55

Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT

tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................57

Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Tỉnh Quảng Trị .........................58

Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT......................................................60

Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Tỉnh Quảng Trị ...................61

Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng.............................62

Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra..................................................................................64

Bảng 2.15: Mã hóa các biến trong mô hình ..............................................................65

Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ

BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..............................................................................67

Bảng 2.17: Kiểm định KMO và Bartlett's.................................................................68

Bảng 2.18: Ma trận xoay các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA...................... 689

Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA...............................................69