Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 62.72.01.49

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các bảng và hình

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫu học, bệnh học

1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.2. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB

1.3. Các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung

3

3

6

15

33

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.3. Tiêu chuẩn đánh giá

2.4. Các biến số

2.5. Sơ đồ nghiên cứu

40

40

41

49

51

54

Chương 3: Kết quả

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.2. Điều trị

3.3. Sống còn

3.4. Tái phát, di căn

51

51

57

61

71

Chương 4: Bàn luận

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

4.2. Điều trị

4.3. Sống còn

83

83

91

106

Kết luận 120

Kiến nghị 122

Danh mục các công trình đã công bố 113

Tài liệu tham khảo 126

Phụ lục 145

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối

chiếu xếp hạng TNM

8

Bảng 1.2. Những phương tiện xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung (theo

WHO)

12

Bảng 1.3. Kết quả xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB 23

Bảng 1.4. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa trị tân hỗ trợ

và xạ trị với xạ trị đơn thuần trong ung thư cổ tử cung giai đoạn

tiến xa

28

Bảng 2.1. Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được

tính theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA

50

Bảng 2.2. Tóm tắt quá trình nghiên cứu 55

Bảng 3.1. Phân bố tuổi lập gia đình của nhóm bệnh nhân 56

Bảng 3.2. Phân bố tuổi sanh con đầu của nhóm bệnh nhân 57

Bảng 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi chẩn đoán 57

Bảng 3.4. Lan các vách âm đạo 58

Bảng 3.5. Lan chu cung 59

Bảng 3.6. Nồng độ Hb/máu 59

Bảng 3.7. Nồng độ Hb/máu trong suốt thời gian điều trị 60

Bảng 3.8. Giải phẫu bệnh của bướu 62

Bảng 3.9. Liều xạ trị ngoài vào mô đích và bàng quang, trực tràng 62

Bảng 3.10. Liều xạ trị trong (trung bình) 63

Bảng 3.11. Tổng thời gian xạ trị 63

Bảng 3.12. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết 64

Bảng 3.13. Thời gian viêm trực tràng xuất huyết 65

Bảng 3.14. Điều trị viêm trực tràng xuất huyết 65

Bảng 3.15. Viêm bàng quang xuất huyết 65

Bảng 3.16. Thời gian viêm bàng quang xuất huyết 66

Bảng 3.17. Điều trị viêm bàng quang xuất huyết 66

Bảng 3.18. Thông tin cuối của bệnh nhân 67

Bảng 3.19. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 68

Bảng 3.20. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 69

Bảng 3.21. Sống còn không bệnh theo nồng độ Hb/máu trong lúc đi ều trị 69

Bảng 3.22. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch 70

Bảng 3.23. Phân tích đa biến liên quan sống còn không bệnh 71

Bảng 3.24. Tử vong 72

Bảng 3.25. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 73

Bảng 3.26. Sống còn toàn bộ theo gi ải phẫu bệnh 74

Bảng 3.27. Sống còn toàn bộ theo nồng độ Hb/máu 75

Bảng 3.28. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch 75

Bảng 3.29. Phân tích đa biến liên quan sống còn toàn bộ 76

Bảng 3.30. Tái phát và di căn – Tỉ lệ thô 76

Bảng 3.31. Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng 78

Bảng 3.32. Vị trí di căn xa 79

Bảng 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo các yếu tố tiên lượng 82

Bảng 4.1. Các thủ thuật dùng trong xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung 86

Bảng 4.2. Phần trăm liều theo độ sâu, năng lượng photon 18MV, trường

chiếu 10X10cm2

97

Bảng 4.3. So sánh xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao 100

Bảng 4.4. Sống còn không bệnh 5 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn

IIB-IIIB

109

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân 56

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng đầu tiên 58

Biểu đồ 3.3. Kích thước bướu 58

Biểu đồ 3.4. Xếp giai đoạn lâm sàng 59

Biểu đồ 3.5. Kết quả siêu âm kích thước bướu 60

Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3 sau 5 năm 64

Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ theo dõi 67

Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh tính chung 67

Biểu đồ 3.9. Sống còn không bệnh theo giai đoạn 68

Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 68

Biểu đồ 3.11. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 69

Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trước điều trị 70

Biểu đồ 3.13. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trong lúc điều trị 70

Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch chậu 70

Biểu đồ 3.15. Sống còn không bệnh theo kết quả CT scan hạch chậu 71

Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ tính chung 72

Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn 73

Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 73

Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo giải phẫu bệnh 74

Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trước điều trị 74

Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trong lúc điều trị 74

Biểu đồ 3.22. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch chậu 75

Biểu đồ 3.23. Tỉ lệ tái phát tại chỗ 76

Biểu đồ 3.24. Tỉ lệ tái phát theo giai đoạn bệnh 77

Biểu đồ 3.25. Tỉ lệ tái phát theo kích thước bướu 77

Biểu đồ 3.26. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trước lúc điều trị 77

Biểu đồ 3.27. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trong lúc điều trị 77

Biểu đồ 3.28. Tỉ lệ tái phát theo loại giải phẫu bệnh 79

Biểu đồ 3.29. Tỉ lệ tái phát theo tình trạng hạch trên siêu âm 79

Biểu đồ 3.30. Tỉ lệ di căn xa 80

Biểu đồ 3.31. Tỉ lệ di căn xa theo giai đoạn bệnh 80

Biểu đồ 3.32. Tỉ lệ di căn xa theo kích thước bướu 80

Biểu đồ 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trước lúc điều trị 81

Biểu đồ 3.34. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trong lúc điều trị 81

Biểu đồ 3.35. Tỉ lệ di căn xa theo loại giải phẫu bệnh 81

Biểu đồ 3.36. Tỉ lệ di căn xa theo tình trạng hạch trên siêu âm 81

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Giải phẫu học tử cung 3

Hình 1.2. Xếp hạng T1a, T1b 9

Hình 1.3. Xếp hạng T2,T3 9

Hình 1.4. Hạch vùng của ung thư cổ tử cung 10

Hình 1.5. Máy mô phỏng quy ước 19

Hình 1.6. Máy Cobalt 19

Hình 1.7. Máy CT mô phỏng 19

Hình 1.8. Máy gia tốc 19

Hình 1.9. Lập kế hoạch xạ trị ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật IMRT 24

Hình 1.10. Xạ trị trong dưới hướng dẫn hình ảnh, MRI mô phỏng 25

Hình 2.1. Các thể tích bia trong xạ trị ngoài 43

Hình 2.2. CT mô phỏng 44

Hình 2.3. Lập kế hoạch điều trị xạ trị ngoài 44

Hình 2.4. Xạ trị ngoài máy gia tốc 45

Hình 2.5. Bộ áp xạ trị trong suất liều cao 46

Hình 2.6. Đặt bộ áp 46

Hình 2.7. Mô phỏng xạ trị trong 47

Hình 2.8. Sơ đồ điểm A, B trong xạ trị trong nạp nguồn sau ung thư cổ

tử cung

47

Hình 2.9. Lập kế hoạch điều trị xạ trị trong 48

Hình 2.10. Nạp nguồn 48

Hình 4.1. CT scan vùng chậu 88

Hình 4.2. MRI vùng chậu 88

Hình 4.3. Các giới hạn trường chiếu của xạ trị quy ước 92

Hình 4.4. Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr. 92

Hình 4.5. Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr. (tt) 93

Hình 4.6. Phân bố liều không đạt trước khi điều chỉnh 95

Hình 4.7. Phân bố liều đạt chuẩn sau khi điều chỉnh 96

Hình 4.8. Phần trăm liều theo độ sâu 97

Hình 4.9. Tác dụng phụ trên da của xạ trị vùng chậu với máy Cobalt 98

Hình 4.10. Da vùng tia với máy gia tốc năng lượng cao 18MV 98

Hình 4.11. Hình bộ áp sử dụng trong xạ trị trong nạp nguồn sau, so sánh

với bộ áp suất liều thấp

99

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng Việt

ABS American Brachytherapy Society Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ

ACRIN American College of Radiology

Imaging Network

Hội chẩn đoán hình ảnh X quang

Hoa Kỳ

AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

ASCO American Society of Clinical Oncology Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ

ASH American Society of Hematology Hội Huyết học Hoa Kỳ

CA-125 Cancer Antigen Kháng nguyên ung thư

CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên carcinôm phôi

CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong bi ểu mô cổ tử cung

CT Computed Tomography Xquang điện toán cắt lớp

CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng

CYFRA 21.1 Cytokeratin-19 Fragment Mảnh vỡ Cytokeratin-19

DART Dynamic Adaptive Radiation Therapy Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi

của mô đích

EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì

ESA Erythropoiesis stimulating agents Chất kích thích sinh hồng cầu

EORTC European Organization for Research

and Treatment of Cancer

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị

Ung thư Châu Âu

ESTRO European Society for Therapeutic

Radiology and Oncology

Hội X quang và Xạ trị Châu Âu

FDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose

FIGO International Federation of Obstetrics

and Gynecology

Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế

FNCA Forum for Nuclear Cooperation in Asia Diễn đàn Hợp tác Nguyên tử

Châu Á

GOG Gynecologic Oncology Group Nhóm Ung thư Phụ khoa

GTV Gross Tumor Volume Thể tích bướu đại thể

IAEA International Atomic Energgy Agency Cơ quan Năng lượng Nguyên tử

quốc tế

IARC International Agency of Research on

Cancer

Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung

thư

ICRU International Commision on Radiation

Units and Measurements

Ủy ban Quốc tế về đơn vị và đo

lường bức xạ

IGRT Image Guided Radiation Therapy Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh

IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy Xạ trị điều biến cường độ

IVP Intravenous pyelogram X quang hệ niệu cản quang

LENT Late Effect in Normal Tissue Tác dụng phụ muộn trên mô lành

MLC Multileaf Collimator Ống chỉnh trực đa lá

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NCCN National Comprehensive Cancer

Network

Mạng lưới quốc gia (Hoa Kỳ)

toàn diện về ung thư

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phóng xạ pôsitron

PTV Planning Target Volume Thể tích bia theo kế hoạch

RTOG Radiation Therapy Oncology Group Nhóm Xạ trị Ung thư

SCC-Ag Squamous cell carcinoma Antigen Kháng nguyên carcinôm t ế bào gai

SOMA Subjective, Objective, Management

and Analytic

Triệu chứng chủ quan, khách quan

Xử trí và Phương tiện đánh giá

TNM Tumor - Node - Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch vùng –

Di căn xa

UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào:

Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997

Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993

Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986

Tiếng Việt Tiếng Anh

Biến chứng cấp Acute complication

Biến chứng muộn Late complication

Bộ áp Applicator

Bướu nguyên phát Primary tumor

Bướu kích thước lớn Bulky tumor

Carcinôm tại chỗ Carcinoma in situ

Carcinôm xâm lấn Invasive carcinoma

Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinoma

Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma

Carcinnôm tế bào nhỏ Small cell carcinoma

Carcinôm tuyến Adenocarcinoma

Cá nhân hóa điều trị Individualized treatment

Chu cung Parametrium

Chụp mạch bạch huyết cản quang Lymphangiography

Dấu hiệu sinh học của bướu Tumor marker

Di căn hạch Lymph node metastasis

Di căn xa Distant metastasis

Điều trị “đo may” Tailoring treatment

Độ đặc hiệu Specificity

Độ nhạy Sensitivity

Giá trị dự đoán âm Negative predictive value

Giá trị dự đoán dương Positive predictive value

Giai đoạn Stage

Giai đoạn bệnh học Pathologic stage

Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node

Hạch vùng Regional lymph node

Hóa trị Chemotherapy

Hóa trị tân hỗ trợ Neoadjuvant chemotherapy

Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiation

Kháng nguyên Antigen

Khoét chóp Conization

Kiểm soát tại chỗ Local control

Kiểm soát vùng chậu Pelvic control

Lập kế hoạch điều trị Treatment planning

Máy gia tốc Linear Accelerator

Máy Cobalt Cobalt Machine

Mô phỏng Simulation

Nạp nguồn Loading

Nạo sinh thiết cổ trong Endocervical curettage

Nhạy tia Radiosensitive

Ống chỉnh trực đa lá Multileaf collimator

Phác đồ điều trị Treatment protocol

Phân liều Fraction

Phẫu trị Surgery

Phân tích đa biến Multivariate analysis

Phân tích đơn biến Univariate analysis

Phân tích hậu kiểm Meta-analysis

Phù bóng nước Bullous edema

Sinh thiết Biopsy

Soi bàng quang Cystoscopy

Soi cổ tử cung Colposcopy

Soi trực tràng Proctoscopy

Sống còn Survival

Sống còn bệnh không tiến triển Progression free survival

Sống còn đặc hiệu bệnh Disease specific survival

Sống còn không bệnh Disease free survival

Sống còn toàn bộ Overall survival

Suất liều Dose rate

Suất liều cao High dose rate

Suất liều trung bình Medium dose rate

Suất liều thấp Low dose rate

Tái phát tại chỗ Local recurrence

Tăng liều xạ Boost

Thận câm Non functioning kidney

Thận ứ nước Hydronephrosis

Thất bại điều trị Treatment failure

Thời gian bán hủy Half life

Thử nghiệm lâm sàng Clinical trial

Tiên lượng Prognosis

Tiến xa tại chỗ Locally advanced

Tổng liều Total dose

Tổng thời gian điều trị Overall treatment time

Treo buồng trứng Oophoropexy