DƯỢC LÝ LÂM SÀNG part 7 pps

2.3.4.4. Áp dụng điều trị

Dùng để giảm đau nhẹ và trung bình. Propoxyphen thường được phối hợp với

aspirin hoặc acetaminophen.

2.3.5.Các opioid có tác dụng hỗn hợp : vừa hiệp đồng- vừa đối lập, hoặc hiệp

đồng một phần (Agonist- antagonist; partial agonist)

Có nhiều thuốc gắn trên receptor muy, tranh chấp với morphin và các opioid

khác nhưng không gây tác dụng gì, được gọi là thuốc đối lập tranh chấp, ví dụ

naloxon, cyclazocin… Ngược lại, một

số thuốc sau khi tranh c?hấp được receptor còn có thể gây ra một số tác dụng

dược lý, hoặc trên receptor muy, hoặc trên các recept or khác như delta và kap￾pa. Các thuốc đó được gọi là thuốc có

tác dụng hỗn hợp hoặc hiệp đồng một phần, ví dụ: pentazocin, nalbuphin…

2.3.5.1. Pentazocin

Pentazocin là một dẫn xuất benzomorphan, cấu trúc có nhiều điểm giống mor￾phin.

* Tác dụng

Thuốc có tác dụng đối kháng tại receptor muy nhưng lại có tác dụng hiệp đồng

tại receptor kappa 1, gây an thần , giảm đau và ức chế hô hấp

Tác dụng giảm đau như morphin nhưng không gây sảng khoái. Khi dùng liều

cao, pentazocin làm tăng huyết áp và nhịp tim.

* Dược động học

Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa. Sau khi uống 1 - 3 giờ, thuốc đạt được nồng độ

tối đa trong máu. Thời gian bán thải khoảng 4 - 5 giờ. Vì phải qua chuyển hóa

lần đầu ở gan nên chỉ 20% pentazocin vào được vòng tuần hoàn. Thuốc qua

được hàng rào rau thai.

* Tác dụng không mong muốn

Pentazocin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn: an thần, vã mồ

hôi, chóng mặt, buồn nôn và nôn… Thuốc ức chế hô hấp khi dùng ở liều cao. *

Áp dụng điều trị

Thuốc được chỉ định trong những cơn đau nặng, mạn tính h oặc khi người

bệnh không dùng được các thuốc giảm đau khác.

Thường dùng dung dịch pentazocin lactat chứa 30 mg pentazocin base/ 1 mL.

Tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da 30 mg mỗi lần, sau 4 giờ có thể tiêm lại. Hiện nay

có những chế phẩm phối hợp giữa pentazocin với aspirin hay acetaminophen.

2.3.5.2. Buprenorphin

Là thuốc tổng hợp, dẫn xuất của thebain. Buprenorphin hiệp đồng 1 phần trên

receptor muy, có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin từ 25 - 50 lần. Hấp thu

dễ qua các đường dùng: uống, dưới lưỡi, tiêm bắp… Gắn với protein huyết

tương khoảng 96%, thời gian bán thải 3 giờ.

Được dùng để giảm đau trên lâm sàng. Thường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,3 mg

mỗi lần, ngày dùng 3- 4 lần.

2.4. Thuốc đối kháng với opioid

Thay đổi công thức hóa học của morphin, đặc biệt ở vị trí 17 mang nhóm N

methyl, nhóm đặc hiệu kích thích receptor muy, sẽ được các chất đối kháng. Ví

dụ:

Morphin → nalorphin

Levorphanol → levallorphan

Oxymorphon → naloxon, naltrexon

Các chất này đối lập được các tác dụng do morphin gây ra, chủ yếu là những

dấu hiệu ức chế như giảm đau, ức chế hô hấp, an thần, sảng khoái. Thời gian

tác dụng nói chung ngắn hơn morphin.

Nalorphin không được dùng trên lâm sàng vì ức chế hô hấp, làm chậm nhịp tim,

co đồng tử, sảng khoái.

2.4.1. Naloxon (nalonee, narcan, nar canti)

2.4.1.1.Tác dụng

Khác với levallorphan hoặc nalorphin, naloxon ít hoặc không có hoạt tính chủ

vận. Ở người đã dùng liều lớn opioid, naloxon đối kháng phần lớn những tác

dụng không mong muốn của opioid như ức chế hô hấp, an thần, gây ngủ… Khi

dùng, naloxon có thể gây ra hội chứng thiếu thuốc sớm ở người nghiện opioid,

tuy vậy dùng liều cao sẽ ngăn chặn được triệu chứng suy hô hấp trong hội

chứng này.

2.4.1.2. Dược động học

Mặc dù được hấp thu dễ qua đường tiêu hóa nhưng naloxon bị chuyển hóa ở

gan trước khi vào vòng tuần hoàn nên liều uống phải lớn hơn nhiều so với liều

tiêm. Thuốc có tác dụng nhanh (1 - 2 phút sau khi tiêm tĩnh mạch) thời gian tác

dụng phụ thuộc vào liều và đ￾kíc￾ờng dùng.

Sau khi tiêm, naloxon phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thời gian bán

thải là 60 – 90 phút.

2.4.1.3. Tác dụng không mong muốn

- Tim mạch: tăng huyết áp (có khi giảm huyết áp), nhịp tim nhanh, loạn nhịp

thất.

- Thần kinh trung ương: mất ngủ, kích thích, lo

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

- Nhìn mờ, ban đỏ ngoài da.

2.4.1.4. Áp dụng điều trị

Naloxon được dùng để điều trị ngộ độc cấp các opiat và opioid, cai nghiện opi￾oid Phải hết sức thận trọng khi dùng naloxon cho người có bệnh tim mạch, phụ

nữ có thai và cho con bú.

Liều lượng; người lớn: 0,4 - 2 mg, tiêm tĩnh mạch , 2 -3 phút tiêm nhắc lại nếu

cần. Tổng liều 10 mg.

Vì thời gian tác dụng của naloxon rất ngắn (60 - 90 phút) nên cần truyền liên

tục naloxon khi bệnh nhân ngộ độc opium nặng.

2.4.2. Naltrexon

Đối kháng với opioid mạnh hơn naloxon, thường dùng đường uống. Nồng độ tối

đa trong máu đạt được sau 1- 2 giờ. Thời gian bán thải là 3 giờ.

Naltrexon được chuyển hóa thành 6 - naltrexon (có hoạt tính sinh học yếu hơn

nhưng thời gian bán thải dài hơn, khoảng 13 giờ).

Naltrexon được dùng để cai nghiện opioid (uống 100 mg / ngày), cai nghiện

rượu (phối hợp với disulfiram).

2.5. Morphin nội sinh

Hai năm sau khi tìm ra receptor của opiat, một số công trình nghiên cứu cho

thấy receptor của morphin còn có ái lực rất mạnh với một số peptid đặc hiệu sẵn

có trong cơ thể động vật, những peptid này gây ra những tác dụng giống mor￾phin. Các morphin nội được chia thành 3 họ:

- Enkephalins (Met - enkephalin và leu - enkephalin)

- Endorphins

- Dynorphins

Mỗi loại có tiền thân khác nhau và phân bố ở những vị trí khác nhau trên thần

kinh tru ng ương.

Các morphin nội sinh hoạt động như một chất dẫn truyền thần kinh, hoặc chất

điều biến của dẫn truyền hoặc là hormon thần kinh. Vì thế, chúng tham gia vào

các cơ chế giảm đau, các cảm giác thèm muốn (ăn uống, tình dục), các quá

trình cảm xúc, tâm t hần, trí nhớ.

Ở tuỷ sống, morphin nội sinh ức chế giải phóng chất P, là một decapeptid (10

acid amin) được giải phóng tại ngọn dây cảm giác ở sừng sau tuỷ sống. Chất P

có vai trò kiểm tra đường cảm giác truyền vào và kích thích các nơron vận động

của sừng trước để gây phản xạ tự vệ.

Các enkephalin là pentapeptid có tác dụng giảm đau rất ngắn vì bị giáng hóa

nhanh trong cơ thể nhờ các enzym: dipeptidyl amino peptidase, aminopeptidase

và enkephalinase. Các endorphin có 4 loại, nhưng chỉ có beta endorphin có t ác

dụng giảm đau mạnh và lâu (3 - 4 giờ) vì tương đối

vững bền.

3. THUỐC GIẢM ĐAU KHÔNG PHẢI LOẠI MORPHIN : (xin xem bài thuốc

hạ sốt giảm đau- chống viêm).

4. THUỐC GIẢM ĐAU HỖ TRỢ

Thuốc giảm đau hỗ trợ có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng giảm đau của

các opioid và thuốc giảm đau chống viêm không steroid. Các thuốc này đặc biệt

hiệu quả đối với đau do nguyên nhân thần kinh.

4.1. Thuốc chống trầm cảm:

Tác dụng giảm đau không phụ thuộc vào tác dụng chống trầm cảm. Thường

dùng trong các trường hợp đau k o dài, có liên quan đến bệnh lý thần kinh.

Nhóm thuốc có tác dụng tốt nhất là thuốc chống trầm cảm loại ba vòng (xin xem

thêm bài thuốc chống trầm cảm).

4.2. Thuốc chống động kinh

Để gi?ảm đau trong bệnh thần kinh do đái tháo đường, đau sau zona, đau dây t

hần kinh, dự phòng cơn đau nửa đầu (migraine) có thể dùng các thuốc: pheny￾toin, carbamazepin và valproat (xin xem thêm bài thuốc chữa động kinh).

5. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

5.1. Chọn thuốc

Thuốc giảm đau chỉ điều trị triệu chứng, thuốc có thể che lấp các dấu hiệu của

bệnh trong khi bệnh vẫn tiến triển nên phải hết sức cân nhắc khi sử dụng thuốc

giảm đau. Khi lựa chọn thuốc cần chú { đến cường độ và bản chất của đau. Tổ

chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên uống thuốc theo bậc thang giảm đau:

- Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol,

thuốc chống viêm không phải steroid.

- Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon) với parac￾etamol, thuốc viêm không steroid hoặc thuốc giảm đau hỗ trợ.

- Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh : morphin, hydro￾morphon, methadon… phối hợp với thuốc chống viêm không steroid.

5.2. Đường dùng thuốc

Thông thường nên dùng đường uống. Tuy nhiên, trong các cơn đau nặng, cấp

tính hoặc sau phẫu thuật lớn… phải dùng ngay các thuốc giảm đau mạnh loại