Don xin tach khau

céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

®¬n xin t¸ch khÈu

KÝnh göi: BAN CÔNG AN THỊ TRẤN PHƯỚC AN

T«i tªn lµ : HOÀNG HẢI DƯƠNG nằm trong hé gia ®×nh, ®¨ng ký

thêng tró t¹i khối 9, Thị Trấn Phước An , HuyÖn Krông Păc , TØnh Đăk

Lăk .

§Ó thuËn tiÖn ®iÒu kiÖn sinh ho¹t trong gia ®×nh vµ nghÜa

vô quyÒn lîi cña c«ng d©n trong viÖc thùc hiÖn LuËt c tró. Nay t«i

lµm ®¬n xin t¸ch khÈu tõ hé VÕ THỊ PHƯƠNG .Để theo chồng

VËy t«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ Ban c«ng an Thị Trấn Phước An

xÐt t¸ch hé cho tôi, t«i xin chÊp hµnh c¸c quy ®Þnh vµ thñ tôc, hå

s¬ liªn quan ®Õn t¸ch khÈu theo quy ®Þnh của pháp luật.

Phước An , ngµy 12 th¸ng

03 n¨m 2013

X¸c nhËn cña xãm trëng Ngêi lµm

®¬n

Hoàng Hải

Dương

XÁC NHẬN CỦA BAN CÔNG AN THỊ TRẤN