ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC TỬ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu TP/HT-1999-C.5

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC TỬ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân ....................................................

Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ..............................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................

Nơi thường trú/Tạm trú (1):.........................................................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2):....................................................................

Số:................., cấp tại................, ngày.......tháng..........năm ....................

Quan hệ với người chết:...............................................................................................

......................................................................................................................................

Xin đăng ký lại việc tử cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:........................................................Giới tính:..............................................

Ngày, tháng, năm sinh..................................................................................................

Nơi sinh:........................................................................................................................

Dân tộc.................................................Quốc tịch:........................................................

Nơi thường trú/Tạm trú cuối cùng (1)..........................................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2)......................................................................

Số:..................., cấp tại ......................, ngày........tháng..........năm ...................

Đã chết vào lúc: ............giờ...........phút, ngày .............tháng.............năm ...................

Nơi chết (3):..................................................................................................................

Nguyên nhân chết:........................................................................................................

Đã đăng ký khai tử tại:.......................................................................................

...................................................................., ngày ............tháng............năm ...............

Lý do xin đăng ký lại:........................................................................................

......................................................................................................................................

Xác nhận của người làm chứng thứ nhất:

Họ và tên:......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................

Nơi thường trú/ Tạm trú (1):.........................................................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2):.....................................................................

Số:.........................,cấp tại:............................, ngày .......tháng........năm ..........

Tôi xin xác nhận những lời khai trên đây của .............................................................

là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc làm chứng của mình.

......, ngày .......tháng.......năm .........

(Ký và ghi rõ họ tên)

01/1999/ (Q

Đ số: 1203 Q

Đ/TP-HT) Q

Đ.I