đơn cấp đăng ký xe

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP

GIẤY ĐĂNG KÝ XE

Kính gửi: CÔNG AN HUYỆN BẾN CÁT – TỈNH BÌNH DƯƠNG

Tên chủ xe:…………………………………….………Năm sinh:……………...

Hiện thường trú tại: Số nhà……….tổ:………khu:……………ấp………………

Đường phố:…………………………….phường, xã, thị trấn:…………………...

Huyện, thị:………………………………………tỉnh Bình Dương

Có xe mô tô

Biển số:…………………………….Nhãn hiệu:……..………Loại xe:………..…

Số máy:……………………………………….Số khung:………………………..

Màu sơn:……………………………………..Trọng tải………………………….

Nay…………………………………………………………………làm đơn này,

kính xin công an huyện Bến Cát, tỉnh Bình Dương xem xét cấp lại giấy đăng ký

xe nêu trên.

Lý do xin cấp lại:…………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

….

…………………………………………………………………………………….

………

Chủ xe:…………………………………………………………………xin cam

đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu có gì sai trái xin hoàn toàn chịu trách

nhiệm trước pháp luật.

………………,ngày…….tháng…….năm 2009

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN……………… Chủ xe

(Phường/xã/Thị trấn nơi ĐKHK thường trú) (Ký, ghi rõ tên và đóng dấu nếu là xe cơ quan)