Đánh giá sự hồi phục kích thước và chức năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

--------------------------------

NGUYỄN THỊ LIÊN CHI

ĐÁNH GIÁ SỰ HỒI PHỤC KÍCH THƢỚC

VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

SAU ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

--------------------------------

NGUYỄN THỊ LIÊN CHI

ĐÁNH GIÁ SỰ HỒI PHỤC KÍCH THƢỚC

VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

SAU ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ

CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62 72 16 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐỖ NGUYÊN TÍN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện và thu

thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chƣa từng công bố trƣớc

đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu.

Nguyễn Thị Liên Chi

.

.

i

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i

MỤC LỤC...................................................................................................................ii

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT....................................................................iv

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH ....................................................................iv

DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v

DANH MỤC BẢNG..................................................................................................vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................................vii

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4

1.1. Định nghĩa ..........................................................................................................4

1.2. Sự phát triển vách liên nhĩ trong giai đoạn phôi thai .........................................4

1.3. Phân loại thông liên nhĩ......................................................................................5

1.4. Giải phẫu học thông liên nhĩ lỗ thứ hai..............................................................9

1.5. Sinh lý bệnh học ...............................................................................................11

1.6. Siêu âm tim ở bệnh nhân thông liên nhĩ...........................................................12

1.7. Điều trị đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ.......................................................27

1.8. Các nghiên cứu trên thế giới về đánh giá kích thƣớc và chức năng thất phải sau

đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ.............................................................................30

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................31

2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................31

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................31

2.3. Biến số nghiên cứu ...........................................................................................32

2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu ........................................................44

2.5. Công cụ thu thập dữ liệu ..................................................................................44

2.6. Kiểm soát sai lệch.............................................................................................44

2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích dữ liệu...........................................................44

2.8. Vấn đề y đức.....................................................................................................45

.

.

i

2.9. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu..............................................................................46

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ...........................................................................................47

3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp ..............................47

3.2. Đặc điểm kích thƣớc và chức năng thất phải trƣớc can thiệp ..........................49

3.3. Sự hồi phục về kích thƣớc và chức năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ

bằng dụng cụ .............................................................................................................51

3.4. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục kích thƣớc và chức năng thất phải sau đóng

thông liên nhĩ.............................................................................................................63

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................................69

4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp ..............................69

4.2. Đặc điểm về kích thƣớc và chức năng thất phải trƣớc can thiệp .....................75

4.3. Sự hồi phục về kích thƣớc và chức năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ

bằng dụng cụ .............................................................................................................81

4.4. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục kích thƣớc thất phải sau đóng thông liên nhĩ

bằng dụng cụ .............................................................................................................88

KẾT LUẬN...............................................................................................................90

KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................91

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.

.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt Diễn giải

TP Thất phải

ĐK Đƣờng kính

TB ± ĐLC Trung bình ± độ lệch chuẩn

CT Can thiệp

KTPV Khoảng tứ phân vị

TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh

TLN Thông liên nhĩ

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

TLN Atrial septal defect Thông liên nhĩ

TAPSE Tricuspid annular plane

systolic excursion

Biên độ dịch chuyển của vòng

van 3 lá trong thì tâm thu

S’ Vận tốc dopper mô của phần bên

vòng van 3 lá thì tâm thu

FAC Fractional area change Phân suất thay đổi diện tích thất

phải

EF Ejection fraction Phân suất tống máu

PAPs Systolic pulmonary artery

pressure

Áp lực động mạch phổi tâm thu

PAPm Mean pulmonary artery

pressure

Áp lực động mạch phổi trung

bình

Qp Pulmonary quantity Lƣu lƣợng máu lên phổi

Qs Systemic quantity Lƣu lƣợng máu hệ thống

RA area Right atrial area Diện tích nhĩ phải

RVOT Right ventricle otflow tract Phần phễu thất phải

BSA Body surface area Diện tích bề mặt cơ thể

MSCT Multislice computed

tomography

Chụp cắt lớp vi tính nhiều lát cắt

ASE American Society of

Echocardiography

Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ

ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

.

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sự phát triển của vách liên nhĩ trong thời kỳ phôi thai...............................5

Hình 1.2. Giải phẫu của vách liên nhĩ và vị trí của các loại thông liên nhĩ ................5

Hình 1.3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai ở hố bầu dục .......................................................6

Hình 1.4. Thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch .................................................................7

Hình 1.5. Thông liên nhĩ thể xoang vành....................................................................8

Hình 1.6. Hình minh họa cách đo các kích thƣớc nhĩ phải ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm

cuối thì tâm thu..........................................................................................................15

Hình 1.7. Hình minh họa cách đo các kích thƣớc thất phải ở mặt cắt 4 buồng từ

mỏm cuối thì tâm trƣơng...........................................................................................17

Hình 1.8. Hình minh họa cách đo TAPSE ................................................................21

Hình 1.9. Siêu âm tim 2 chiều ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo phân suất thay đổi diện

tích thất phải (FAC) bằng cách vẽ theo bờ nội mạc để đo diện tích thất phải cuối

tâm trƣơng và cuối tâm thu .......................................................................................22

Hình 1.10. Siêu âm đo FAC thất phải. Từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm, diện tích thất

phải cuối tâm thu và cuối tâm trƣơng đƣợc đo, sau đó tính phân suất thay đổi diện

tích thất phải..............................................................................................................23

Hình 1.11. Hình minh họa đo chỉ số Tei thất phải bằng Doppler mô.......................24

Hình 1.12. Hình minh họa đo chỉ số Tei thất phải bằng Doppler xung ....................24

Hình 1.13. Hình minh họa đo vận tốc Doppler mô của phần bên vòng van 3 lá (S’)

...................................................................................................................................26

Hình 2.1. Hình minh họa cách đo đƣờng kính đáy thất phải, đƣờng kính giữa buồng

thất phải, đƣờng kính dọc thất phải và diện tích thất phải ........................................41

.

.

i

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Z-Score theo chiều cao của đƣờng kính đáy thất phải, đƣờng kính giữa

buồng thất phải, chiều dài thất phải và diện tích thất phải........................................18

Bảng 1.2. Chỉ số Tei thất phải theo tuổi đo bằng Doppler mô .................................25

Bảng 2.1. Bảng biến số về đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim

trƣớc can thiệp...........................................................................................................33

Bảng 2.2. Bảng biến số về kích thƣớc và chức năng thất phải trên siêu âm tim ở các

thời điểm: trƣớc can thiệp; sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng .........................34

Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim ở trẻ nhỏ theo thang điểm đánh giá và chẩn đoán suy

tim của Đại học New York........................................................................................36

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu ..................................................47

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu ..............................48

Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu........................48

Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân nhóm nghiên cứu..........................49

Bảng 3.5. Đặc điểm về kích thƣớc nhĩ phải và thất phải trƣớc can thiệp .................49

Bảng 3.6. Đặc điểm về chức năng thất phải trƣớc can thiệp ....................................50

Bảng 3.7. Kích thƣớc và chức năng thất phải sau can thiệp .....................................51

Bảng 3.8. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục ĐK đáy thất phải sau 1 tháng .............63

Bảng 3.9. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục ĐK đáy thất phải sau 3 tháng .............64

Bảng 3.10. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục ĐK giữa thất phải sau 1 tháng ..........64

Bảng 3.11. Yếu tố liên quan sự hồi phục ĐK giữa thất phải sau 3 tháng .................65

Bảng 3.12. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục chiều dài thất phải sau 1 tháng .........65

Bảng 3.13. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục chiều dài thất phải sau 3 tháng .........66

Bảng 3.14. Yếu tố liên quan sự hồi phục diện tích TP cuối tâm trƣơng sau 3 tháng ...

...................................................................................................................................66

Bảng 3.15. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục diện tích thất phải cuối tâm thu sau 3

tháng..........................................................................................................................67

Bảng 3.16. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục TAPSE sau 1 tháng...........................67

Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến sự hồi phục S’sau 1 tháng ....................................68

Bảng 4.1. So sánh sự phân bố giới tính trong các nghiên cứu..................................70

Bảng 4.2. So sánh đặc điểm X quang ngực và điệm tâm đồ với các nghiên cứu khác

...................................................................................................................................72

Bảng 4.3. So sánh kích thƣớc thông liên nhĩ trong các nghiên cứu..........................73

Bảng 4.4. So sánh áp lực động mạnh phổi trong các nghiên cứu .............................74

Bảng 4.5. So sánh Z-Score trục lớn nhĩ phải với các nghiên cứu.............................81

.

.

i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tăng các kích thƣớc thất phải trƣớc can thiệp .............................50

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính trục lớn nhĩ phải (n=10)............................52

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi Z-Score trục lớn nhĩ phải ..................................................52

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính đáy thất phải sau can thiệp........................53

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi đƣờng kính đáy thất phải...................................................53

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính giữa thất phải.............................................54

Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi đƣờng kính giữa thất phải .................................................54

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ hồi phục chiều dài thất phải ........................................................55

Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi chiều dài thất phải .............................................................55

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính vòng van 3 lá...........................................56

Biểu đồ 3.11. Sự thay đổi Z-Score đƣờng kính vòng van 3 lá..................................56

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ hồi phục diện tích thất phải cuối tâm trƣơng ............................57

Biểu đồ 3.13. Sự thay đổi diện tích thất phải cuối tâm trƣơng .................................57

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ hồi phục diện tích thất phải cuối tâm thu ..................................58

Biểu đồ 3.15. Sự thay đổi diện tích thất phải cuối tâm thu.......................................58

Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ hồi phục của áp lực động mạch phổi.........................................59

Biểu đồ 3.17. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu.......................................59

Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục TAPSE......................................................60

Biểu đồ 3.19. Sự thay đổi Z-Score của TAPSE........................................................60

Biểu đồ 3.20. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục S’...............................................................61

Biểu đồ 3.21. Sự thay đổi Z-Score của S’.................................................................61

Biểu đồ 3.22. Sự thay đổi của FAC (n = 41) ............................................................62

Biểu đồ 3.23. Sự thay đổi chỉ số Tei thất phải..........................................................62

Biểu đồ 3.24. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục E/e’............................................................63

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ là tật tim bẩm sinh phổ biến, chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 trẻ

sinh sống. Thay đổi huyết động chủ yếu trong thông liên nhĩ là tạo ra luồng thông

trái – phải giữa 2 nhĩ, làm tăng lƣợng máu qua tim phải, gây giãn tim phải và tăng

áp động mạch phổi. Hậu quả của việc tăng gánh tâm trƣơng thất phải là rối loạn

chức năng thất phải, suy tim phải, lớn nhĩ phải gây ra rối loạn nhịp nhĩ nhƣ rung

nhĩ, cuồng nhĩ... Phẫu thuật hay can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ là phƣơng pháp

điều trị triệt để dị tật này. Bệnh viện Nhi Đồng 1 bắt đầu phẫu thuật vá lỗ thông liên

nhĩ vào năm 2007 và bắt đầu đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ năm 2009, từ đó đa

số bệnh nhân thông liên nhĩ đƣợc đóng bằng dụng cụ. Theo số liệu thống kê của

khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2017 có 2116 trẻ bị tim bẩm sinh nhập

viện, trong đó thông liên nhĩ chiếm tỷ lệ 6,7%; số bệnh nhân thông liên nhĩ đƣợc

can thiệp bằng dụng cụ gấp 4,6 lần số bệnh nhân thông liên nhĩ đƣợc phẫu thuật; số

trƣờng hợp thông liên nhĩ đóng bằng dụng cụ chiếm 15,9% tổng số bệnh nhân đƣợc

thông tim can thiệp.

Tuy nhiên, sự phục hồi về mặt cấu trúc và chức năng của tim phải sau đóng

thông liên nhĩ bằng phẫu thuật hay can thiệp nhƣ thế nào vẫn còn là câu hỏi cho

nhiều nghiên cứu tiếp sau đó. Theo các báo cáo cho thấy sự hồi phục về kích thƣớc

và chức năng tim phải xảy ra chậm hơn ở những bệnh nhân đƣợc sửa chữa lúc lớn

tuổi, hoặc có tăng áp động mạch phổi hoặc có tăng gánh thể tích thất phải lâu ngày

[49].

Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, vẫn còn những bệnh nhân thông liên nhĩ đến

muộn, đƣợc chẩn đoán và can thiệp lúc thất phải đã giãn nhiều và giảm chức năng

thất phải. Những bệnh nhân này, mặc dù can thiệp thành công về mặt thủ thuật,

nhƣng sự phục hồi về kích thƣớc và chức năng thất phải vẫn còn khác biệt. Do đó,

cần thiết phải có một nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng hồi phục kích thƣớc, chức

năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ nhƣ thế nào và các yếu tố liên quan đến mức

độ hồi phục này.

.

.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ hồi phục về kích

thƣớc và chức năng thất phải trong giai đoạn 6 tháng sau can thiệp đóng dụng cụ ở

bệnh nhân thông liên nhĩ và các yếu tố liên quan đến mức độ hồi phục này.

Câu hỏi nghiên cứu: tỷ lệ hồi phục kích thƣớc và chức năng thất phải trên

siêu âm tim qua thành ngực trong giai đoạn 6 tháng sau đóng dụng cụ ở bệnh nhân

thông liên nhĩ là bao nhiêu? Những yếu tố nào có liên quan đến chậm hồi phục kích

thƣớc và chức năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ?

.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm tim của

bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ hai ở thời điểm ngay trƣớc can thiệp.

2. Xác định các đặc điểm về kích thƣớc và chức năng thất phải của bệnh nhân

thông liên nhĩ lỗ thứ hai ở thời điểm ngay trƣớc can thiệp.

3. Xác định tỷ lệ hồi phục kích thƣớc và chức năng thất phải sau đóng thông

liên nhĩ bằng dụng cụ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

4. Xác định các yếu tố liên quan đến sự hồi phục kích thƣớc và chức năng thất

phải sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ.

.

.