đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan nguyên phát là một bệnh thường gặp. Theo các nhà

nghiên cứu về ung thư trên thế giới, cũng như ở Việt Nam, trong vòng 40 năm

trở lại đây tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng. Tỷ lệ mắc bệnh cao, tiến

triển nhanh đã làm cho người bệnh tử vong vì ung thư gan nguyên phát tăng lên

một cách đáng kể [41] Vì vậy: Việc phòng chống và điều trị ung thư tế bào gan

nguyên phát ở trên thế giới và Việt Nam trở thành một trong những ưu tiên hàng

đầu. Nhiều chương trình mang tính quốc tế và quốc gia trên quy mô diện rộng và

chiều sâu với nội dung phong phú. Bao gồm: cải tạo môi trường sống, thực hiện

tốt an toàn vệ sinh thực phẩm, loại bỏ những hóa chất có liên quan đến ung thư

trong nông nghiệp, trong công nghiệp, trong y học và đời sống hàng ngày. Phòng

và chống các bệnh về vi rút bằng các loại vacxin như: Vacxin viêm gan B, các

chế phẩm sinh học. Tầm soát tốt và chẩn đoán sớm ung thư tế bào gan nguyên

phát với những phương tiện hiện đại. Trong điều trị cố gắng tìm ra những phương

pháp mới ít nguy hiểm nhưng lại hiệu quả hơn. Hiện nay một số nước trên thế

giới đã triển khai điều trị bằng gen [58.]

Hàng năm trên thế giới và trong nước có nhiều công trình nghiên cứu về

ung thư tế bào gan nguyên phát ra đời. Song nó vẫn là một vấn đề thời sự nóng

hổi đối với các nhà y học lâm sàng, cận lâm sàng và các nhà sinh học. Các công

trình này tập trung vào nghiên cứu dịch tễø học, các mối liên quan gây bệnh và

cải tiến phương pháp điều trị và phòng bệnh. Các công trình nghiên cứu về rối

loạn đông máu trong ung thư tế bào gan nguyên phát còn ít đề cập.

Vấn đề bức thiết trong chỉ định phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu và các thủ

thuật điều trị ung thư gan nhằm kéo dài thời gian sống còn gặp nhiều khó khăn,

trong đó có yếu tố rối loạn cầm máu và đông máu.

2

Vì vậy chúng tôi làm đề tài “Đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu

trên bệnh nhân ung thƣ tế bào gan nguyên phát” để nhằm nghiên cứu hai

mục đích.

- Nghiên cứu các rối loạn cầm máu và đông máu ở bệnh nhân ung thư tế

bào gan nguyên phát.

- Nghiên cứu mức độ rối loạn cầm máu và đông máu phân chia theo giai

đoạn của ung thư tế bào gan nguyên phát.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

HIỆN NAY

1.1.1 Tình hình ung thƣ tế bào gan nguyên phát ở các khu vực trên thế giới

và Việt Nam:

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội hống ung thư quốc tế ung thư tế

bào gan nguyên phát đứng thứ bảy trong các loại ung thư gây bệnh cho người, là

nguyên nhân gây ra tử vong cho 1.250.000 người hàng năm trên toàn thế giới.

Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các vùng địa lý [17 ][58.]

Ở Châu Á (chủ yếu Nam Trung Quốc và Đông Nam Á) và Châu Phi

(vùng cận Sahara) tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm: 50/100.000. Trái lại ở Hoa Kỳ

và Bắc Âu tỷ lệ mắc hàng năm là 5/100.000 [41].

Ở Việt Nam ung thư tế bào gan nguyên phát chiếm 5 - 6%, đứng hàng thứ

4 trong các bệnh ung thư [10]. Tỷ lệ ở miền bắc cao hơn miền nam [27].

Về phương diện dịch tễ, tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát có liên

quan nhiều đến người nhiễm vi rút viêm gan B hoặc viêm gan C, đồng nhiễm vi

rút viêm gan B và vi rút viêm gan C cùng với các yếu tố liên quan hiệp đồng với

nhau [7] [8] [9].

Tuổi xuất hiện bệnh cũng tuỳ theo từng khu vực, ở Châu Phi và Đông

Nam Áï tuổi mắc bệnh trung bình 40 - 45 tuổi. ở Bắc Mỹ và Châu Âu tuổi mắc

bệnh trung bình là 50 - 60 tuổi [41]. ở Việt Nam tuổi trung bình là 45 tuổi [1].

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ này dao động từ 5/1 đến 10/1 tùy theo thống

kê của nhiều tác giả ở các khu vực khác nhau [24] [25].

4

1.1.2 các yếu tố thuận lợi và liên quan đến sự phát triển ung thƣ tế bào gan

nguyên phát

1.1.2.1 Liên quan với xơ gan:

Ung thư tế bào gan nguyên phát thường phát triển trên một nền xơ gan [57]

[58] với tỷ lệ 70%. Có nhiều vùng tỷ lệ này còn cao hơn nhất là Đông Nam Aï và

Nam Trung Quốc [40] [41][ 53] [60]. Xơ gan có thể coi là một tình trạng tiền ung

thư. Quá trình hình thành các nốt tân tạo là một quá trình làm tăng sinh sau đó là

loạn sản tế bào gan. Trên vi thể người ta thấy có sự tăng bắt màu và hình thái đa

nhân của tế bào gan [57] [58]. Có rất nhiều loại xơ gan: nhưng xơ gan nốt lớn tỷ

lệ ung thư hóa cao nhất, xơ gan nốt nhỏ hiếm thấy hơn. Ung thư gan nguyên phát

thường gặp do HBV (Hepatitis B virus) và HCV (Hepatitis C virus) sau đó mới

đến là xơ gan rượu, xơ gan do bệnh tự miễn rất ít gặp. Những bệnh nhân ung thư

trên nền xơ gan thường nặng và diễn tiến nhanh vì nó chịu ảnh hưởng của hai yếu

tố bệnh lý là xơ gan và ung thư, chưa kể là những hoạt động tiềm ẩn của vi rút

bên trong tế bào [45] [57] [58] [60]

1.1.2.2 Liên quan với vi rút:

- Hepatitis B virus: ( HBV)

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học đã chứng minh có mối liên quan giữa

nhiễm vi rút viêm gan B với ung thư tế bào gan nguyên phát. Tần suất có HBsAg

dương tính ở những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan nguyên phát ở Châu Aï và

Châu Phi là từ 60 - 80%. Tỷ lệ này có thể cao hơn nếu làm test sinh học

Polymerase chain reaction( PCR) vì chúng có thể dương tính ngay cả khi làm

HBsAg âm tính [1] [7] [25] [26] [27] [38]. Từ 10 - 20% ở Bắc Âu và Hoa Kỳ

[41]. Ung thư tế bào gan nguyên phát ở Việt Nam có Hepatitis surface Antigen (

HBsAg) dương tính với tỷ lệ: 70,7% [1]. Trên lâm sàng những bệnh nhân ung

thư tế bào gan nguyên phát có HBsAg dương tính tiến triển nhanh hơn, nặng

hơn bệnh nhân có HBsAg âm tính. Nhiều anh em trong cùng một gia đình mắc

5

bệnh ung thư gan nguyên phát có lẽ lây nhiễm vi rút từ người mẹ lúc sinh đẻ. Tỷ

lệ ung thư gan nguyên phát giảm ở các nước quan tâm đến chủng ngừa vacxin

HBV. Trên kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy hình ảnh vi rút trong tế bào

gan lành cũng như tế bào gan bị ung thư.

Cơ chế bệnh sinh gây ra ung thư do HBV bao gồm hai cơ chế.

* Cơ chế gián tiếp: thông qua viêm gan mãn hoạt động tiến triển gây xơ

gan và cuối cùng là ung thư tế bào gan nguyên phát.

* Cơ chế trực tiếp: trong chu kỳ nhân lên, gen của vi rút viêm gan B tích

hợp vào gen của tế bào gan vật chủ tồn tại lâu ngày trong tế bào gan bị nhiễm,

làm biến đổi gen đó và một số cơ chế khác nữa gây ra rối loạn mã hóa và sinh tế

bào ung thư gan nguyên phát [7].

- Hepatitis C virus: ( HCV) Các nghiên cứu về dịch tể học gần đây đã dần

dần làm sáng tỏ về mối liên hệ giữa HCV và ung thư tế bào gan nguyên phát. Mối

liên quan này rất khác nhau giữa các vùng địa lý [8] [9]. Dựa vào các xét nghiệm

huyết thanh học gần đây đã cho phép phân biệt thành ba vùng địa lý có tần suất

Anti HCV khác nhau ở bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát.

* Vùng có tần suất cao (60 - 80%: Nhật Bản, Italia, Tây Ban Nha).

* Vùng có tần suất trung gian (20 - 50%: Bắc Âu, Pháp, Hoa Kỳ).

* Vùng có tần suất thấp (< 10%: Sênêgan, Môzămbíc, Đông Nam Áï).

Ở Việt Nam khoảng 9% - 34% tuỳ từng khu vực [8][9] Có một mối liên

quan nghịch giữa nhiễm HBV và nhiễm HCV ở các khu vực trên thế giới. Điều

này có lẽ do các nước tiên tiến sử dụng các biện pháp phòng và chống HBV tốt

và sớm hơn. Tuổi bị ung thư gan do HCV muộn hơn so với tuổi bị nhiễm HBV

khoảng một đến hai thập kỷ. Có lẽ HBV có thời gian gây ung thư sớm hơn

HCV. Tác động của HCV gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát cũng qua hai

cơ chế:

* Cơ chế gián tiếp: HCV gây ra viêm gan mãn hoạt động sau đó xơ gan.

Có 90% ung thư tế bào gan nguyên phát liên quan với HCV. Những bệnh nhân

6

có Anti HCV dương tính thường có tổn thương gan nặng hơn so với bệnh nhân

có HBsAg dương tính và gan có nhiều khối u hơn. Trong các type HCV thì type

1b là nguy cơ gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát lớn nhất [8][9].

* Cơ chế trực tiếp: HCV là một vi rút Ribonucleic acid (RNA) không thể

tích hợp lên các gen của tế bào gan nên cơ chế chưa được rõ, nhưng bằng chứng

là người ta tìm thấy có sự hiện diện của chuổi HCV - ARN trong các tế bào tổ

chức khối u. Sự bất thường của gen P53 vùng mã hóa 249 được mô tả trong một

số bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát có nhiễm HCV làm dễ cho quá

trình ung thư gan nguyên phát hình thành [8][9].

HCV có thể tác dụng hiệp đồng để làm tăng nguy cơ ung thư gan nguyên

phát cùng với các yếu tố như tuổi, giới, nghiện rượu, aflatoxin, sự đồng nhiễm

HBV và các phương thức lây truyền [9].

1.1.2.3 Liên quan với rượu:

Những người uống rượu (trên 80 g/ngày trong 10 năm liên tục) có tỷ lệ ung

thư tế bào gan nguyên phát gấp 4 - 5 lần người bình thường. ở người xơ gan rượu tỷ

lệ ung thư hóa là 15 - 55%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi. Cơ chế là:

Thông qua xơ gan làm thay đổi Desoxyribonucleic Acid ( DNA) và có lẽ giảm miễn

dịch cùng phối hợp ở người nghiện rượu [5] [9] [57][ 8].

1.1.2.4 Liên quan tới nấm:

Những điều tra bảo quản và vệ sinh thực phẩm, tập quán ăn uống ở các

vùng khác nhau trên thế giới người ta thấy: Ung thư tế bào gan nguyên phát tăng

cao ở các nước sử dụng nhiều ngũ cốc (như gạo, lạc, đậu, đỗ,...) như ở vùng Nam

Trung Quốc và Đông Nam Á vùng cận Sahara... ở những vùng này do nhiệt độ và

độ ẩm phù hợp với nấm mốc phát triển. Đặc biệt là nấm Aspergillus flavus tiết ra

Aflatoxin, Aflatoxin có 4 loại nhưng loại B1 là thủ phạm gây ra đột biến vùng mã

hóa 249 của gen P53 làm bất hoạt tác dụng kìm hãm của gen P53 đối với ung thư

tế bào gan nguyên phát [39] [40][ 57] [58].

7

1.1.2.5 Liên quan với hóa chất:

Các chất độc màu da cam (Dioxine) trong chiến tranh ở Việt Nam,

Benzopyrine, P-Dimethyl-Amino-azobenzen, DDT, cũng được đề cập đến như

những chất gây ung thư [1] [33][41] [42].

1.1.2.6 Liên quan với độc chất thực vật:

Một số thực vật vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, nhân dân vùng bản địa

dùng làm thức ăn qua chế biến hoặc sử dụng trực tiếp có thể là tác nhân liên

quan đến ung thư: Pyrrolizidine Alkaloids, Cycasin, Safrole, Nitrosanines trong

dưa cải muối [1] [42] v.v.

1.1.2.7 Liên quan với hoocmon:

Ung thư tế bào gan nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ hoặc ở

những người dùng thuốc tránh thai lâu ngày, những người điều trị hoocmon kéo

dài nhất là các kích thích tố nam tỷ lệ ung thư thường cao hơn [41] [45].

1.1.2.8 Liên quan với các yếu tố khác:

Một số yếu tố khác có thể gây xơ gan và tiến triển thành ung thư gan

nguyên phát song nó không thường gặp.

- Nhiễm sắt trong bệnh thiết huyết tố bẩm sinh có 7,7 - 25% đưa đến xơ

gan và xuất hiện ung thư hóa [57] [58].

- Thiếu 1 Antitrypsin [34] [58].

- Nhiễm đồng trong bệnh Wilson [57] [58].

- Nhiễm Tyrosin và Porphyrin máu cũng được đề cập đến.

- Bệnh dự trữ Glycogen type 1 [8].

- Ung thư tế bào gan nguyên phát cũng có thể hình thành trong ghép thận

do dùng thuốc giảm miễn dịch [58].

- Mối liên quan giữa sán lá gan và ung thư của một số tác giả đưa ra hiện

nay chưa có bằng chứng thuyết phục [57] [58].

- Một số tác giả Châu Phi và Nhật Bản còn đề cập đến ung thư tế bào gan