Thư viện tri thức trực tuyến
Kho tài liệu với 50,000+ tài liệu học thuật
© 2023 Siêu thị PDF - Kho tài liệu học thuật hàng đầu Việt Nam
Đánh gái kết quả ngắn hạn điều trị ngoại khoa bệnh lý huyết khối thành động mạch chủ cấp tính
Nội dung xem thử
Mô tả chi tiết
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI
THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI
THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: NT 62 72 07 05
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu
trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN
.
.
i
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
MỤC LỤC................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..................................... vi
DANH MỤC BẢNG............................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH...................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Giải phẫu về động mạch chủ................................................................................4
1.1.1. Cấu trúc thành động mạch chủ .........................................................................4
1.1.2. Phân chia giải phẫu động mạch chủ.................................................................5
1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại huyết khối thành ĐMC. ...................6
1.2.1. Định nghĩa: .......................................................................................................6
1.2.2. Cơ chế huyết khối thành động mạch chủ ..........................................................6
1.2.3. Phân loại:..........................................................................................................6
1.3. Chẩn đoán.............................................................................................................7
1.3.1. Lâm sàng ...........................................................................................................7
1.3.2. Cận lâm sàng: ...................................................................................................8
1.3.3. Yếu tố tiên đoán HKTĐMC có biến chứng:....................................................11
1.4. Điều trị huyết khối thành động mạch chủ cấp tính. ...........................................11
1.4.1. Điều trị nội khoa .............................................................................................11
1.4.2. Điều trị ngoại khoa HKTĐMC cấp tính loại A...............................................13
1.4.3. Điều trị ngoại khoa HKTĐMC cấp tính loại B...............................................22
1.5. Lịch sử và tình hình nghiên cứu trong, ngoài nước ...........................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................31
2.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................................31
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu:...............................................................................31
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................31
.
.
ii
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................31
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................31
2.1.6. Dự kiến cỡ mẫu ...............................................................................................31
2.2. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................................31
2.2.1. Đánh giá trước phẫu thuật hay can thiệp .......................................................32
2.2.2. Đánh giá trong phẫu thuật hay can thiệp .......................................................32
2.2.3. Đánh giá sau can thiệp đến xuất viện .............................................................33
2.2.4. Đánh giá theo dõi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, đến hiện tại:.......33
2.3. Lưu đồ điều trị bệnh nhân HKTĐMC cấp tính..................................................35
2.4. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................37
2.4.1. Biến số dịch tễ và nguy cơ...............................................................................37
2.4.2. Nhóm biến số trước phẫu thuật và đặc điểm hình thái ĐMC.........................38
2.4.3. Nhóm biến số trong mổ ...................................................................................40
2.4.4. Nhóm biến số sau mổ và biến số tử vong và các biến chứng..........................41
2.5. Cách thu thập số liệu, xử lý và phân tích số liệu: ..............................................43
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả...............................................................................44
2.6.1. Đánh giá kết quả chu phẫu .............................................................................44
2.6.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn .............................................................................45
2.7. Vấn đề y đức nghiên cứu....................................................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................46
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...............................................................................46
3.1.1. Đặc điểm giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu ........................................46
3.1.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu:........48
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm trước phẫu thuật hoặc can thiệp của nhóm
nghiên cứu .................................................................................................................49
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính và chỉ định điều trị trong nhóm nghiên
cứu.............................................................................................................................51
3.2. Đặc điểm và kết quả phẫu thuật hoặc can thiệp.................................................54
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật hoặc can thiệp:.............................................................54
3.2.2. Kết quả chu phẫu ............................................................................................57
3.2.3. Kết quả ngắn hạn ............................................................................................60
3.2.4. Tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC được can thiệp nội mạch trong vòng
6 tháng sau điều trị ...................................................................................................62
.
.
v
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................66
4.1. Đánh giá đặc điểm nhóm nghiên cứu.................................................................66
4.1.1. Tuổi và giới .....................................................................................................66
4.1.2. Yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý..................................................................68
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .70
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính ............................................................73
4.1.5. Chỉ định can thiệp ...........................................................................................76
4.2. Đánh giá đặc điểm và kết quả phẫu thuật hoặc can thiệp ..................................81
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân HKTĐMC loại A.........................................82
4.2.2. Đặc điểm can thiệp bệnh nhân HKTĐMC loại A và loại B............................84
4.2.3. Đánh giá kết quả chu phẫu .............................................................................88
4.2.4. Đánh giá kết quả ngắn hạn .............................................................................94
4.2.5. Tái cấu trúc ĐMC ...........................................................................................97
KẾT LUẬN............................................................................................................100
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .........................................................................101
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách các bệnh nhân
.
.
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Ký tự viết tắt Chú thích
BN
BTĐMC
CLVT
ĐK
ĐM
ĐMC
ĐKLN
HKTĐMC
HKT
NMCT
TDMP
THA
Bệnh nhân
Bóc tách động mạch chủ
Cắt lớp vi tính
Đường kính
Động mạch
Động mạch chủ
Đường kính lớn nhất
Huyết khối thành động mạch chủ
Huyết khối thành
Nhồi máu cơ tim
Tràn dịch màng phổi
Tăng huyết áp
.
.
i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
AD Aortic dissection Bóc tách động mạch chủ
BP Blood pool Hồ máu trong huyết khối thành
ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch châu Âu
ECMO Extracorporeal membrane
oxygenation
Hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài
cơ thể
IMH Intramural hematoma Huyết khối thành động mạch chủ
NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim New York
PAU Penetrating aortic ulcer Loét xuyên thành động mạch chủ
SVS Society of Vasclar Surgery Hiệp hội phẫu thuật mạch máu
STATA Statistics and data Phần mềm thống kê xử lý số liệu
ULC Ulcer like projection Loét tiến triển trong huyết khối thành
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu ...................................46
Bảng 3.2: Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu...48
Bảng 3.3: Đặc điểm trước phẫu thuật hoặc can thiệp của các bệnh nhân trong mẫu
...................................................................................................................................50
Bảng 3.4: Đặc điểm hình ảnh học huyết khối thành loại A và loại B ......................52
Bảng 3.5: Chỉ định điều trị cho từng nhóm bệnh nhân.............................................53
Bảng 3.6: Đặc điểm và thông số phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HKTĐMC loại A điều
trị bằng phẫu thuật mở..............................................................................................54
Bảng 3.7: Đặc điểm can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị HKTĐMC...............56
Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày ...............................59
Bảng 3.9: Biến chứng liên quan đến kỹ thuật can thiệp nội mạch trong 30 ngày ...60
Bảng 3.10: Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày ...........61
Bảng 3.11: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại A trong vòng 6
tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch..............................................................63
Bảng 3.12: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại B trong vòng 6
tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch..............................................................63
Bảng 4.1: Đặc điểm dịch tễ học tuổi và giới qua các nghiên cứu ............................67
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ở các nghiên cứu 69
Bảng 4.3: Triệu chứng đau qua các nghiên cứu.......................................................71
Bảng 4.4: Đặc điểm tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi qua các nghiên
cứu.............................................................................................................................73
Bảng 4.5: Đường kính ĐMC và bề dày HKTĐMC lớn nhất qua các nghiên cứu....75
Bảng 4.6: Chỉ định can thiệp nội mạch ở HKTĐMC loại B qua các nghiên cứu ....81
Bảng 4.7: So sánh phương pháp phẫu thuật qua các nghiên cứu ............................83
.
.
ii
Bảng 4.8: So sánh đặc điểm thời gian phẫu thuật qua các nghiên cứu....................84
Bảng 4.9: So sánh đặc điểm hạ đặt ống ghép nội mạch ĐMC qua các nghiên cứu và
chuyển vị các nhánh quai ĐMC................................................................................86
Bảng 4.10: So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
...................................................................................................................................89
Bảng 4.11: So sánh đặc điểm tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp ở bệnh nhân HKTĐMC
loại A .........................................................................................................................98
Bảng 4.12: So sánh đặc điểm tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp ở bệnh nhân HKTĐMC
loại B .........................................................................................................................99
.
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh tuổi trung bình mắc bệnh theo giới.........................................47
Biểu đồ 3.2: So sánh tuổi trung bình mắc bệnh theo loại huyết khối thành ĐMC ...47
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu......................................................48
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý theo giới........................49
Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng khởi phát theo loại HKTĐMC ...........................49
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm huyết áp tâm thu lúc vào viện của nhóm nghiên cứu ..........50
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm phẫu thuật hoặc can thiệp cấp cứu trong 24 giờ nhập viện 54
Biểu đồ 3.8: Các thông số thời gian trong phẫu thuật mở điều trị HKTĐMC loại A
...................................................................................................................................55
Biểu đồ 3.9: So sánh thời gian thở máy ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật và can thiệp
nội mạch điều trị huyết khối thành ĐMC..................................................................57
Biểu đồ 3.10: So sánh thời gian nằm hồi sức và nằm viện giữa các nhóm ..............58
Biểu đồ 3.11: Đường Kaplan-Meier sống còn chung ở bệnh nhân HKTĐMC loại A
và B được phẫu thuật hay can thiệp..........................................................................61
Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier sống còn ở BN HKTĐMC theo từng nhóm.....62
Biểu đồ 3.13: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại A trong vòng
6 tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch...........................................................64
Biểu đồ 3.14: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại B trong vòng
6 tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch...........................................................65
.
.
x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Cấu trúc thành động mạch chủ ................................................................4
Hình 1-2: Phân đoạn giải phẫu ĐMC ......................................................................5
Hình 1-3: Cơ chế hình thành huyết khối thành ĐMC ...............................................6
Hình 1-4: Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford ...............................7
Hình 1-5: Hình ảnh huyết khối thành ĐMC trên phim chụp CLVT không cản quang
và có cản quang .........................................................................................................9
Hình 1-6: Hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực ở BN HKTĐMC .........................10
Hình 1-7: Hình ảnh cộng hưởng từ BN HKTĐMC, quan sát thấy loét tiến triển trong
HKT (“Ulcer-like projection”) ở đoạn ĐMC bụng .................................................10
Hình 1-8: Cơ sở điều trị nội khoa HKTĐMC. .........................................................11
Hình 1-9: Đặt ống động mạch ở động mạch nách ..................................................14
Hình 1-10: Khả năng ngừng tuần hoàn an toàn theo nhiệt độ và thời gian............15
Hình 1-11: Cắt bỏ ĐMC lên ....................................................................................17
Hình 1-12: Phẫu thuật bảo tồn gốc ĐMC ...............................................................17
Hình 1-13: Kỹ thuật làm miệng nối xa mở ..............................................................18
Hình 1-14: Phẫu thuật Bentall ................................................................................18
Hình 1-15: Phẫu thuật Yacoub ...............................................................................20
Hình 1-16: Phẫu thuật Tirone David ......................................................................20
Hình 1-17: Chuyển vị ĐM dưới đòn trái vào ĐM cảnh chung trái ........................24
Hình 1-18: Chuyển vị ĐM cảnh chung trái - cảnh chung phải - dưới đòn phải ....24
Hình 1-19: Tiếp cận ĐM đùi bằng chọc kim qua da, đưa ống dẫn vào ĐM đùi.....25
Hình 1-20: Các loại rò nội mạch .............................................................................27
.
.
i
Hình 3-1: Hình ảnh tổn thương huyết khối thành động mạch chủ trong mổ (hình trái)
và hình ảnh rách nội mạc động mach chủ ngực lên trong mổ (hình phải) ..............55
Hình 3-2: Hình can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực xuống với kĩ thuật mở cửa
...................................................................................................................................56
Hình 4-1: Cắt lớp vi tính bệnh nhân CSN (bệnh nhân số 7 theo phụ lục 2) với hình
ảnh bất thường xuất phát ĐM dưới đòn phải trước và sau phẫu thuật chuyển vị và
can thiệp ....................................................................................................................87
Hình 4-2: Hình cắt lớp vi tính bệnh nhân NVT (bệnh nhân số 19 theo phụ lục 2) trước
phẫu thuật (hình trên) và sau phẫu thuật (hình dưới) ..............................................91
Hình 4-3: Hình ảnh cắt lớp vi tính hình thái quai ĐMC của bệnh nhân LVG bệnh
nhân số 22 theo phụ lục 2)........................................................................................93
Hình 4-4: Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân TĐL (bệnh nhân số 2 theo phụ lục 2)
trước (bên trái) và sau can thiệp lại (bên phải)........................................................96
.
.