Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân lao phổi afb ( ) mới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH THẾ PHONG

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG

TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC

Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (-) MỚI

Chuyên ngành: Lao

Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN THỌ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết

quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và

chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Trịnh Thế Phong

.

.

ii

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i

MỤC LỤC.........................................................................................................ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi

DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ....................................................viii

DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH ................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5

1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao.................................................... 5

1.1.1. Khái niệm bệnh lao .......................................................................... 5

1.1.2. Trực khuẩn lao ................................................................................. 6

1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam..................................... 7

1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới....................................................... 7

1.2.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam............................................................ 10

1.3. Chẩn đoán và phân loại lao phổi .......................................................... 11

1.3.1. Chẩn đoán ...................................................................................... 11

1.3.2. Phân loại lao phổi........................................................................... 22

1.3.3. Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV .................................................... 24

1.4. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới và Việt Nam........................ 25

1.4.1. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới....................................... 25

1.4.2. Tình hình lao phổi AFB âm ở Việt Nam ....................................... 25

1.5. Hình ảnh CT Scan trong lao phổi ......................................................... 26

1.5.1. Hạch bạch huyết............................................................................. 27

.

.

iii

1.5.2. Bệnh nhu mô .................................................................................. 28

1.5.3. Tràn dịch màng phổi ...................................................................... 28

1.5.4. Tổn thƣơng đƣờng thở ................................................................... 29

1.5.5. Lao kê............................................................................................. 30

1.5.6. Đông đặc và tạo hang..................................................................... 31

1.5.7. Lao thứ phát ................................................................................... 31

1.5.8. Các nốt trung tâm thùy................................................................... 33

1.5.9. Lao trên ngƣời suy giảm miễn dịch ............................................... 33

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36

2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 36

2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ........................................ 36

2.2.1. Thời gian ........................................................................................ 36

2.2.2. Địa điểm......................................................................................... 36

2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36

2.3.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 36

2.3.2. Dân số chọn mẫu............................................................................ 36

2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 36

2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 36

2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37

2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................ 37

2.4. Thu thập số liệu..................................................................................... 39

2.5.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu......................................................... 39

2.5.2. Công cụ thu thập số liệu................................................................. 39

2.6. Kiểm soát sai lệch thông tin.................................................................. 41

2.7. Định nghĩa các biến số.......................................................................... 41

2.7.1. Biến số độc lập............................................................................... 41

.

.

iv

2.7.2. Biến số phụ thuộc........................................................................... 43

2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 58

2.9. Y đức..................................................................................................... 59

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu................................................... 61

3.1.1. Tuổi ................................................................................................ 61

3.1.2. Giới tính ......................................................................................... 62

3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................... 62

3.1.4. Nơi cƣ ngụ...................................................................................... 63

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................................... 63

3.2.1. Thời gian khởi bệnh....................................................................... 63

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 64

3.2.3. Bệnh kèm ....................................................................................... 65

3.2.4. BMI................................................................................................ 65

3.2.5. Công thức máu ............................................................................... 66

3.2.6. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm.................................. 68

3.2.7. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi

phế quản ................................................................................................... 69

3.3. Kết quả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực .................................. 70

3.3.1. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/CTscan .................................. 70

3.3.2. Mảng đông đặc /CTscan ................................................................ 71

3.3.3. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /CTscan.................................. 72

3.3.4. Lan tràn theo nội phế quản /CTscan .............................................. 73

3.3.5. Nốt trung tâm tiểu thùy.................................................................. 73

3.3.6. Nụ trên cành................................................................................... 73

3.3.7. Hình hang....................................................................................... 74

.

.

v

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 79

4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB

âm tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch..................................................... 79

4.1.1. Lâm sàng........................................................................................ 79

4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 82

4.1.3. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định lao ........................................ 82

4.2. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực .............................................. 84

KẾT LUẬN.................................................................................................... 88

KIẾN NGHỊ................................................................................................... 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.

.

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Cs Cộng sự

CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia

ĐTĐ Đái tháo đƣờng

TIẾNG ANH

AFB Acid-fast bacilli

Vi khuẩn kháng cồn toan

AIDS Acquired immune deficiency syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT Alanine amino transferase

AST Aspartate Transaminase

CTscanner Computer tomography scanner

Chụp cắt lớp điện toán

HIV Human immunodeficiency virus

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

IGRA interferon-γ release assay

LPA Line Probe Assay

MGIT Mycobacteria growth indicator tube

WHO World health organization

Tổ chức Y tế Thế giới

Xpert-MTB/RIF Gene Xpert-MTB/RIF xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn

M.tuberculosis và đột biến kháng Rifampicine

.

.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Ƣớc tính bệnh nhân mắc lao mới theo khu vực ............................... 9

Bảng 1.2. Phân loại lao tại phổi dựa trên các yếu tố lâm sàng và hình ảnh

học................................................................................................... 12

Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm với mẫu đàm ............ 19

Bảng 3.1. Công thức máu................................................................................ 66

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm................................... 68

Bảng 3.3. Kết quả vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi phế quản.... 69

Bảng 3.4. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/Ctscan .................................... 70

Bảng 3.5. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng nốt đông đặc dạng chùm phế

nang/CTscan ................................................................................... 70

Bảng 3.6. Mảng đông đặc /Ctscan .................................................................. 71

Bảng 3.7. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng Mảng đông đặc/CTscan ......... 71

Bảng 3.8. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /Ctscan.................................... 72

Bảng 3.9. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng Đông đặc phân thùy hay thùy

phổi/CTscan .................................................................................... 72

Bảng 3.10. Lan tràn theo nội phế quản ........................................................... 73

Bảng 3.11. Nốt trung tâm tiểu thùy................................................................. 73

Bảng 3.12. Nụ trên cành.................................................................................. 73

Bảng 3.13. Hình hang...................................................................................... 74

Bảng 3.14. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng hình Hang/CTscan ...................... 74

Bảng 3.15. Đặc điểm phân bố tổn thƣơng khác /TCscan ............................... 75

Bảng 3.16. Kết quả số thùy tổn thƣơng của mỗi dạng tổn thƣơng/CTscan.... 76

Bảng 3.17. Liên quan giữa đái tháo đƣờng với tổn thƣơng phổi trên CTscan77

.

.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi.............................................................. 61

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới........................................................................ 62

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 62

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nơi cƣ ngụ............................................................. 63

Biểu đồ 3.5. Thời gian khởi bệnh.................................................................... 63

Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 64

Biểu đồ 3.7. Bệnh kèm.................................................................................... 65

Biểu đồ 3.8. BMI............................................................................................. 65

Biểu đồ 3.9. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm........................... 68

Biểu đồ 3.10. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản......... 69

Sơ đồ 1.1. Lƣu đồ đánh giá bệnh nhân lao hoạt động..................................... 13

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu............................................ 40

.

.

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH

Hình 1.1. Nhuộm kháng acid trên khuẩn lao hoạt động. ................................ 20

Hình 1.2. Hạch lympho từ lao nguyên phát ở trẻ nam 6 tháng tuổi. CT scan

cho thấy hạch trung thất hoại tử và tràn dịch màng phổi phải bên

phải.................................................................................................. 28

Hình 1.3. Vôi hoá màng phổi, tràn dịch màng phổi khu trú với dấu dày màng

phổi dính vào thành ngực................................................................ 29

Hình 1.4. Nhiều vi nốt phân bố rải rác............................................................ 31

Hình 1.5. Xquang ngực thẳng sau-trƣớc cho thấy vùng lốm đốm thùy trên

phổi phải kèm sang thƣơng tạo hang. CT scan ngực cho thấy thùy

trên phổi phải đông đặc và hang ..................................................... 32

Hình 1.6. CT scan đứng dọc cho thấy thành hang dày ở thùy trên phổi phải.

Lao thứ phát ở bệnh nhân khác: mẫu mô tƣơi cho thấy đông đặc

phổi hoại tử ở thùy trên phổi phải, tạo ra rất nhiều hang................ 33

Hình 1.7. CT scan ngực: mặt cắt dọc dựng hình (cửa sổ mô mềm) ở mức đầu

xƣơng đòn thấy hạch lympho hoại tử - CT scan cửa sổ mô mềm

mức dƣới chỗ chia phế quản thấy tụ khí, là dấu hiệu thủng thực

quản có dò hay ống xoang vào hạch lympho hoại tử. .................... 35

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ hai trong số những nguyên

nhân tử vong do bệnh nhiễm trùng đơn nguyên trên toàn thế giới, chỉ sau

HIV/AIDS, đặc biệt tại các nƣớc đang phát triển. Tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ ngƣời bệnh.

Tuy nhiên trên thực tế, bên cạnh những bệnh nhân lao có AFB dƣơng, vẫn tồn

tại 30% bệnh nhân lao AFB âm. Đây là những trƣờng hợp dễ bỏ sót trong

chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhằm với các bệnh phổi không do lao. Vì vậy khi

chẩn đoán đƣợc bệnh thì bệnh ở giai đoạn muộn làm tổn thƣơng phổi nặng

gây tử vong cao và có khả năng lây cho cộng đồng [24]. Bệnh lao có thể gặp

ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó phổi là cơ quan thƣờng bị tổn thƣơng

khi nhiễm lao (chiếm 80-85% các thể lao) [3]. Chẩn đoán lao tại phổi là thiết

yếu để có điều trị đặc hiệu và kiểm soát bệnh. Nguy cơ truyền nhiễm và độ

lây của lao phổi liên hệ trực tiếp tới mẫu AFB dƣơng hơn là AFB âm tính.

Tuy vậy, vấn đề chẩn đoán lao phổi AFB âm vẫn còn là thách thức ngay tại

các trung tâm lớn nhƣ bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh phổi Trung ƣơng.

Một tỷ lệ khác chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm sai làm bệnh nhân phải

chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc lao không đáng có, đôi khi làm mất đi giai

đoạn vàng điều trị bệnh nhƣ ung thƣ phổi, điều đó để lại gánh nặng điều trị

cho gia đình và xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trong năm

2017 khoảng 10 (9 -11) triệu ngƣời nhiễm lao mới mỗi năm, với 2,5 triệu

trƣờng hợp AFB dƣơng, 1,9 triệu trƣờng hợp lao phổi AFB âm [24]. Vùng

Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng chiếm 60% số ngƣời bị lao trên toàn

thế giới [24]. Việt Nam là một trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh lao trên toàn

cầu, tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là 199/100.000 dân. Ƣớc tính có khoảng 100.000

.

.