Đặc điểm dị vật đường thở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 2015 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

PHAN HỮU LẠC

ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỪ 2015 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

PHAN HỮU LẠC

ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỪ 2015 - 2020

CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP

MÃ SỐ: CK 62 72 16 10

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.

.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1.Giải phẫu sinh lý cơ quan hô hấp ............................................................... 4

1.2.Dị vật đường thở ....................................................................................... 13

1.3. Nội soi phế quản....................................................................................... 31

1.4. Tình hình mắc dị vật đường thở và một số nghiên cứu ........................... 36

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 39

2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 39

2.3. Các bước tiến hành................................................................................... 39

2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40

2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 41

2.6. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................... 46

2.7. Vấn đề y đức ............................................................................................ 46

2.8. Điểm mạnh và tính ứng dụng của đề tài .................................................. 46

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 48

.

.

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 48

3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 49

3.3. Cận lâm sàng:.......................................................................................... 54

3.4. Tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi ............................................................... 60

3.5. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có dị vật qua nội soi phế quản... 61

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 66

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 66

4.2. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 68

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 76

4.4. Tỷ lệ dị vật qua nội soi phế quản ............................................................. 85

4.5. Sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi................ 87

KẾT LUẬN.................................................................................................... 93

KIẾN NGHỊ................................................................................................... 95

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu

2. Bệnh án nghiên cứu

3. Danh sách bệnh nhân

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu trong bệnh lý hô hấp và tai mũi

họng ở trẻ em, nếu chẩn đoán và xử trí không kịp thời có thể gây biến chứng

và tử vong [3],[37],[57]. Ngày nay nhờ sự phát triển trên lĩnh vực chẩn đoán

hình ảnh, đặc biệt là nội soi hô hấp, tình hình chẩn đoán và xử lý cấp cứu có

phần được cải thiện.

Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc DVĐT ở trẻ em tập trung ở độ tuổi dưới 3

tuổi, trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ [3],[6]. Hoàn cảnh mắc bệnh thường là

lúc trẻ đang ăn, chơi và một số hoạt động khác. Các công trình nghiên cứu ở

Việt Nam ghi nhận tác nhân gây DVĐT rất đa dạng mà chủ yếu là thức ăn:

hạt lạc, hạt dưa, mảnh tôm, cua, cá gặp ở trẻ em và người lớn. Sau đó là các

đồ vật nhỏ: đồ chơi ở trẻ nhỏ, đinh ốc, răng giả, chìa khóa ở người lớn. Dị vật

có khi là vật sống gặp khi bệnh nhân tắm ao, suối có đỉa hoặc uống nước suối

có đỉa. Trong lĩnh vực y tế có thể xảy ra một số dị vật răng, kim tiêm rơi vào

đường thở. Ở Mỹ, Pháp: DVĐT cũng đa số là thức ăn, mà ở trẻ em nhiều nhất

là hạt: hạt lạc, hạt hạnh nhân, hạt dẻ (55%-90%) sau đó là đồ chơi 20%. Theo

hiệp hội an toàn quốc gia, tại Mỹ mỗi năm ước khoảng 3.000 ca tử vong do

DVĐT [43], chỉ riêng năm 2000 có khoảng 17.000 trường hợp nhập viện cấp

cứu, 160 trường hợp tử vong ở trẻ < 14 tuổi. Trong nước đã có nhiều công

trình nghiên cứu về DVĐT trẻ em như Viện Nhi trung ương, bệnh viện Tai

Mũi Họng TP HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Các

nghiên cứu cũng đã khái quát được một phần nào về tiếp cận cũng như chẩn

đoán và điều trị DVĐT.

DVĐT là một trong những cấp cứu khẩn, các trường hợp điển hình thì dễ

nhìn nhận và chẩn đoán ngay từ đầu, một số ít trường hợp triệu chứng nghèo

nàn, kín đáo, đòi hỏi có sự nhanh nhạy trong tiếp cận cũng như hỗ trợ của các

.

.

2

phương tiện chẩn đoán mới nhìn nhận ra bệnh. Tuy nhiên vẫn còn một số

trường hợp còn để sót bệnh ở hầu hết các tuyến, hậu quả để lại nhiều biến

chứng và di chứng không nhỏ. Hội chứng xâm nhập (HCXN) là một trong

những chỉ điểm đáng tin cậy ở phần lớn các trường hợp DVĐT, ngược lại một

số trường hợp không có HCXN làm lâm sàng trở nên phức tạp hơn, dễ bỏ sót

chẩn đoán. Nội soi phế quản là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh, tuy nhiên

một số trường hợp nghi ngờ dị vật trên lâm sàng và hình ảnh học khác vẫn

còn có một tỷ lệ âm tính trên nội soi.

Việc điều trị bao gồm các biện pháp cấp cứu nhằm giải phóng càng sớm

đường thở, điều trị hỗ trợ và điều trị biến chứng do DVĐT gây nên. Tuy

nhiên phức tạp nhất vẫn là các trường hợp chẩn đoán nhầm và các trường hợp

DVĐT bỏ quên. Có thể đã lấy được dị vật nhưng việc giải quyết biến chứng

và di chứng của bệnh vẫn còn.

Các công trình nghiên cứu về DVĐT đã thu thập được nhiều kết quả, tuy

nhiên những dữ liệu thu thập được còn tương đối chênh lệch, chưa ghi nhận

đánh giá phân tích về dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học giữa hai nhóm có và

không có dị vật qua kết quả nội soi phế quản. Với mong muốn làm sáng tỏ

thêm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán điều trị DVĐT

một cách toàn diện hơn, giảm chi phí điều trị cũng như giảm biến chứng cho

bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

.

.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

- Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị DVĐT tại bệnh

viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 30/3/2020 như thế nào?

- Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực) có gì

khác giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi phế quản.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc

DVĐT.

2. Xác định tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi phế quản.

3. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực)

giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi.

.

.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN HÔ HẤP [7]

1.1.1. Giải phẫu sinh lý họng

1.1.1.1. Giải phẫu họng

Họng là một phần của đường tiêu hóa nằm ở giữa hốc miệng và thực quản.

Họng cũng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở và nó nối hốc mũi và

thanh quản. Họng có chiều dài 12 – 13cm, hẹp từ trên xuống dưới, được phủ

bởi niêm mạc và được chia thành 3 phần (3 tầng) và mỗi phần đều có lỗ mở ra

trước.

Họng trên: (còn gọi là họng mũi) thông với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau.

Tầng họng mũi được giới hạn ở trên là nền sọ (mái vòm họng), ở dưới thông

với họng miệng qua một mặt phẳng ảo đi ngang qua khẩu cái mềm.

Họng giữa: còn được gọi là họng miệng vì mở thông ra hốc miệng. Nó

được giới hạn bởi phía trên là mặt phẳng ảo ngang đi qua khẩu cái mềm và ở

dưới là ngang bờ trên của thanh thiệt. Họng miệng cũng có thành sau và hai

thành bên, tiếp tục các thành bên của họng mũi. Phía trước họng miệng thông

với hốc miệng qua eo miệng (faucial isthmus).

Họng dưới: còn được gọi là họng thanh quản. Nó được giới hạn từ bờ trên

của thanh nhiệt ở phía trên đến bờ dưới của sụn giáp. Ở phía dưới sau họng

dưới mở vào thực quản. Ở phía trước họng dưới mở thông với thanh quản.

1.1.1.2. Sinh lý họng

Họng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở nên có hai chức năng chính là

nuốt đẩy thức ăn đã được nghiền nát từ hốc miệng xuống thực quản và chức

năng dẫn không khí từ hốc mũi hoặc hốc miệng đi vào thanh khí phế quản vào

phổi và ngược lại. Ngoài ra họng cũng có chức năng bảo vệ cơ thể thông qua

hoạt động của vòng bạch huyết trong vai trò “hàng rào đầu tiên” chống đỡ,

ngăn cản các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Đồng thời hệ thống phản

.

.

5

xạ và các cơ khít họng có nhiệm vụ giữ lại hoặc tống ra ngoài các dị vật, chất

độc hại cho cơ thể. Để đảm bảo được các chức năng trên ở họng phải có một

hệ thống bảo vệ phản xạ chắc chắn, mà trước hết là phải có mạng lưới thần

kinh tự động và tự ý hoạt động chức năng tốt được phân vào một niêm mạc

thích hợp cho chức năng đôi (ăn và thở).

Rối loạn về nuốt:

- Sự đóng lối vào thanh quản bởi thanh thiệt có thể không thật hoàn

toàn cần thiết cho sự nuốt bình thường như trường hợp bệnh nhân bị cắt bỏ

thanh thiệt vì có khối u, có thể tập nuốt bình thường được với điều kiện là sự

phân nhánh thần kinh cảm giác vào họng dưới và lối vào thanh quản do lối

thần kinh thanh quản trên của dây X phải còn nguyên vẹn. Đồng thời các cơ

khít họng có tác dụng bảo vệ phản xạ lối vào thanh quản phải hoạt động bình

thường.

- Trương lực tăng hoặc sự co thắt của cơ nhẫn – họng là sự rối loạn tự

động thường gặp trong nhiễm độc giáp trạng hay hội chứng Plummer –

Vinson. Rối loạn này có thể là nguyên nhân gây khó chịu khi nuốt ở vị trí sụn

nhẫn, gây khó nuốt thật sự và có thể hình thành một túi thừa ở họng dưới.

- Các rối loạn về nuốt cũng có thể xảy ra khi có liệt một hay nhiều dây

thần kinh sọ não, nhất là khi bị liệt các dây X, XI, XII và các dây này phân

nhánh chỉ huy lưỡi, khẩu cái mềm (màn hầu) và khối cơ họng.

1.1.2. Giải phẫu sinh lý thanh quản

1.1.2.1. Giải phẫu thanh quản

Sụn nắp thanh quản

Có các sợi đàn hồi, là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp. Cuốn

của sụn này nằm ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa

.

.

6

ngay dưới khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt. Sụn này khá co

giãn. Sụn có dạng như chiếc lá tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để

che kín lối vào thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).

Các khoang thanh quản

Về giải phẫu thanh quản có 3 khoang: tiền đình, thanh thất, dưới thanh

môn:

- Khoang tiền đình được giới hạn bởi:

+ Phía trước là mặt sau nắp thanh quản

+ Phía sau là khoảng giữa hai sụn phễu

+ Mặt bên: mặt trong của nếp phễu – nắp thanh quản và mặt bên của

dây thanh giả.

- Khoang thanh thất (thanh thất Morgagni): Đây là một ngách nằm

giữa dây thanh giả và dây thanh thật, được lót biểu mô trụ nhầy có lông

chuyển. Phía ngoài là phần chéo và trên của cơ giáp – phễu.

- Dây thanh giả (băng thanh thất): kéo dài từ góc sụn giáp phía trước

đến thanh sụn phễu phía sau. Dây này có vai trò quan trọng trong cơ chế nuốt

và tăng cường cho đóng thanh môn.

- Dây thanh thật: căng từ góc sụn giáp phía trước đến mấu thanh của

sụn phễu ở phía sau. Nó có chức năng phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới.

Giữa hai bờ của dây thanh thật (bờ tự do) là thanh môn có dạng tam giác khi

hai dây thanh mở (lúc thở) và có dạng khe khi hai dây thanh đóng (phát âm).

Về lâm sàng người ta phân chia ra ba vùng thanh quản (3 tầng): vùng trên

thanh môn, vùng thanh môn, vùng dưới thanh môn.

.

.

7

- Vùng (tầng) trên thanh môn: từ đỉnh của nắp thanh quản đến ranh giới

giữa biểu mô trụ và lát trên sàn của thanh thất.

- Vùng thanh môn: bao bọc bởi mép trước dây thanh và mép sau (khóe

sau). 2/3 trước của dây thanh ở người lớn gọi là dây thanh màng vì nó được

tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ và bao thanh. 1/3 sau của thanh môn gọi là

thanh quản sụn vì tạo bởi sụn phễu, mô mềm và các cơ liên phễu. Dây thanh

không tiếp xúc nhau ở mép (khóe) sau mà bờ sau thật sự là bờ phễu và bờ trên

sụn nhẫn. Chiều dài dây thanh ở trẻ sơ sinh là 0,7cm, còn ở người trưởng

thành là 1,6 – 2cm (với nữ) và từ 2 – 2,4cm (với nam)

- Vùng dưới thanh môn: giới hạn từ ranh giới giữa biểu mô lát và trụ ở

mặt dưới của dây thanh đến bờ dưới của sụn nhẫn. Bờ trên tính từ 5mm –

10mm dưới bờ tự do của dây thanh. Vùng này đặc biệt ở trẻ em có nhiều mô

lỏng lẽo nên dễ bị phù nề đe dọa chít hẹp đường thở gây nguy hiểm tính

mạng.

1.1.2.2. Sinh lý thanh quản

Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là: chức năng hô hấp, chức

năng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.

Chức năng hô hấp

- Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Đây

là chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm trách. Ở tư thế thở,

hai dây thanh mở rộng sang hai bên cho khe thanh môn có hình tam giác cân.

Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh nó có tính phản xạ. Sự điều khiển này

nó tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng toan – kiềm.

.

.

8

- Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít

tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng đòi hỏi

phải xử trí cấp cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu.

- Khó thở thanh quản có các đặc điểm là:

+ Khó thở ở thì thở vào và có tiếng rít.

+ Thở chậm, thở gắng sức. Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co

kéo các cơ hô hấp phụ. Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở

môi, mặt, vật vã hốt hoảng.

Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

- Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ amiđan khẩu cái đều tham gia vào

cử động nuốt. Phản xạ nuốt dẫn truyền trong thần kinh lưỡi – họng làm ngừng

hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh quản, các dây thanh và làm

nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp – nắp thanh quản. Đồng thời không có sự

co các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản đã che kín lối vào thanh

quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản, không lọt vào thanh quản được.

- Nắp thanh quản có thể không hoàn toàn cần thiết trong việc bảo vệ thanh

quản; nhưng sự phân nhánh về cảm giác của thần kinh thanh quản trên ở lối

vào thanh quản thì phải đảm bảo còn nguyên vẹn, nhất là khi nắp thanh quản

đã bị cắt bỏ. Sự phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ.

- Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra

ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu

với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao các áp

lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không

khí đẩy mạnh trở ra và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.

.

.