Chuyên đề bụng chấn thương.doc

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

Vì t¹ng rçng

I. §¹i c¬ng:

1. ChÊn th¬ng bông kÝn lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp vµ xuÊt hiÖn

víi tØ lÖ ngµy cµng t¨ng (chiÕm 43% trong tæng sè cÊp cøu do nguyªn nh©n

chÊn th¬ng). ChÊn th¬ng cã thÓ g©y tæn th¬ng tõ thµnh bông vµo ®Õn c¸c

t¹ng nhng kh«ng cã thñng phóc m¹c (æ bông kh«ng th«ng víi bªn ngoµi) do

lùc trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp t¸c ®éng.

2. Vì t¹ng rçng lµ mét th¬ng tæn thêng gÆp trong chÊn th¬ng bông kÝn, chØ

®øng sau vì t¹ng ®Æc.

3. C¬ chÕ g©y vì t¹ng rçng:

- T¸c ®éng trùc tiÕp :®¸nh, tai n¹n

- Do chÊn th¬ng gi¸n tiÕp vµo æ bông.

Lùc t¸c ®éng cµng m¹nh th× tæn th¬ng cµng nÆng.

4. ChÊn th¬ng bông kÝn g©y vì t¹ng rçng thêng xuÊt hiÖn sau mét chÊn th-

¬ng m¹nh vµo vïng bông nªn ®a phÇn thêng kÌm c¸c th¬ng tæn phèi hîp

ngoµi æ bông, nh chÊn th¬ng ngùc, chÊn th¬ng sä n·o g©y nªn bÖnh c¶nh …

l©m sµng ®a d¹ng, g©y khã kh¨n cho chÈn ®o¸n vµ xö trÝ nªn tØ lÖ tö vong cßn

cao.

5. Vì t¹ng rçng cã thÓ lµ vì d¹ dµy, t¸ trµng, hçng håi trµng, ®¹i trµng …

HËu qu¶ thêng gÆp lµ viªm phóc m¹c toµn thÓ/khu tró tøc th×/th× 2 cÇn ®îc

chÈn ®o¸n sím vµ xö trÝ sím. §«i khi vì t¹ng rçng kÌm vì t¹ng ®Æc.

6. §øng tríc 1 bÖnh nh©n ngh ngê vì t¹ng rçng, 2 vÊn ®Ò cÇn ph¶i ®Æt ra lµ:

1) Cã cÇn ph¶i mæ kh«ng vµ khi nµo mæ.

2) Xö trÝ c¸c tæn th¬ng nh thÕ nµo.

II. L©m sµng vµ cËn l©m sµng:

1. L©m sµng:

1) Hái bÖnh:

- Hoµn c¶nh chÊn th¬ng: Nguyªn nh©n, thêi gian, t¸c nh©n chÊn th¬ng:

cêng ®é, híng vµ vïng tiÕp xóc.T thÕ bÖnh nh©n khi bÞ chÊn th¬ng.

- DiÔn biÕn kÓ tõ khi chÊn th¬ng cho ®Õn khi nhËp viÖn:

+ NgÊt xØu khi thay ®æi t thÕ.

+ Buån n«n/ n«n, n«n ra m¸u.

+ §au bông, híng lan, tiÕn triÓn cña ®au.

+ §¸i m¸u, bÝ ®¸i.

1

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

+ M¸u ch¶y qua hËu m«n.

+ Tõ khi bÞ th¬ng ®· xö trÝ g×.

- TiÒn sö vµ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n tríc tai n¹n

+ TiÒn sö néi ngo¹i khoa.

+ Lóc tai n¹n lµ lóc ®ãi hay no.

+ §¸i lÇn cuèi cïng tríc khi tai n¹n lµ bao l©u. Tõ ®ã ta cã thÓ ®Þnh híng

®îc vÞ trÝ tæn th¬ng, diÔn biÕn tæn th¬ng gióp Ých cho viÖc kh¸m l©m …

sµng.

- C¬ n¨ng:

+ §au bông d÷ déi nh dao ®©m (gièng nh thñng d¹ dµy).

+ BÝ trung ®¹i tiÖn.

2) Toµn th©n:

- Sau tai n¹n giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã g× ®Æc biÖt.

- Shock do nhiÔm ®éc-nhiÔm khuÈn:

+ Sèt cao dao ®éng 39 - 40°C. M«i kh«, lìi bÈn, h¬i thë h«i.

+ Kh¸t níc, nhît, v· må h«i, ch©n tay l¹nh, thë nhanh, vËt v· hoÆc li b×.

- M¹ch nhanh nhá khã b¾t > 100l/ph.

- HuyÕt ¸p < 90mmHg, 1 sè trêng hîp ch¶y m¸u trong æ bông huyÕt ¸p

kh«ng tôt hoÆc chØ tôt sau 1 thêi gian theo dâi nhng m¹ch thêng xuyªn

t¨ng cao.

- DÊu hiÖu nhiÔm khuÈn (viªm phóc m¹c) : sèt cao, m«i kh« , lìi bÈn,

thë h«i.

3) Thùc thÓ:

- Nh×n:

+ VÕt x©y xíc, bÇm tÝm trªn thµnh bông

+ Bông chíng, møc ®é chíng.

+ bông kh«ng di ®éng theo nhÞp thë.

- Sê: ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu:

+ Bông cøng nh gç.

+ Co cøng thµnh bông (xuÊt hiÖn muén) vµ ph¶n øng thµnh bông lµ nh÷ng

dÊu hiÖu hay gÆp trong chÊn th¬ng t¹ng rçng. Tuy nhiªn c¸c dÊu hiÖu nµy

khã ®¸nh gi¸ khi thµnh bông cã tæn th¬ng.

+ C¶m øng phóc m¹c(+)

- Nghe:

2

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

+ Bông: im lÆng, kh«ng cã nhu ®éng ruét.

+ Ngùc: cã trµn m¸u – trµn khÝ mµng phæi phèi hîp.

+ Cã läc xäc trªn ngùc: vì c¬ hoµnh.

- Gâ:

+ §ôc vïng thÊp: cã dÞch trong bông.

+ MÊt vïng ®ôc tríc gan: tæn th¬ng t¹ng rçng.

- Th¨m trùc trµng – ©m ®¹o:

+ Tói cïng Douglas phång: cã trµn m¸u mµng phæi vµ ®au d÷ déi khi cã

viªm phóc m¹c.

+ Ph©n cã m¸u/cã m¸u theo tay

4) Kh¸m c¸c tæn th¬ng phèi hîp:

- Ngùc:

+ M¶ng sên di ®éng

+ G·y x¬ng sên.

+ Trµn m¸u trµn khÝ mµng phæi.

ChÊn th¬ng ngùc thêng g©y ra co cøng / ph¶n øng díi sên.

- ChÊn th¬ng sä n·o : thang ®iÓm Glasgow.

- ChÊn th¬ng thËn: tô m¸u hè th¾t lng, ®¸i m¸u.

- Vì x¬ng chËu: Ðp 2 bªn c¸nh chËu ®au.

- ChÊn th¬ng cét sèng: Sê n¾n däc theo cét sèng t×m ®iÓm ®au/biÕn

d¹ng.

*Vì x¬ng chËu vµ g·y cét sèng g©y ra tô m¸u sau phóc m¹c lµm bông ch￾íng ®au t¬ng tù nh÷ng trêng hîp ch¶y m¸u trong æ bông.

Nh vËy dùa trªn nh÷ng dÊu hiÖu trªn ®©y ta cã thÓ s¬ bé nghÜ ®Õn chÊn

th¬ng bông kÝn vì t¹ng rçng vµ ®a ra c¸c chØ ®Þnh xÐt nghiÖm.

2. CËn l©m sµng:

1) XÐt nghiÖm m¸u (cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh tæn th¬ng vµ cho viÖc håi søc).

- Nhãm m¸u.

- Thêi gian m¸u ch¶y, m¸u ®«ng.

- Sè lîng b¹ch cÇu: T¨ng > 9000. XÐt nghiÖm nµy ph¶i lµm ®i lµm l¹i

nhiÒu lÇn ®Ó so s¸nh vµ ph¸t hiÖn nh÷ng thay ®æi.

2) Chôp Xquang bông kh«ng chuÈn bÞ:

- 2 phim th¼ng vµ nghiªng ë t thÕ ®øng/n»m trªn 1 phim tËp trung vµo

vßm hoµnh.

3

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- H×nh ¶nh liÒm h¬i:

+ Díi c¬ hoµnh: 80% cã thñng t¹ng rçng, v× vËy kh«ng cã liÒm h¬i còng

kh«ng lo¹i trõ ®îc thñng t¹ng rçng.

+ Sau phóc m¹c: vì t¸ trµng.

- H×nh ¶nh d¹ dµy, ruét ë trªn lång ngùc…

- C¸c tæn th¬ng cña x¬ng sên cuèi, x¬ng chËu vµ cét sèng.

3) Chôp Xquang lång ngùc ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th¬ng phèi hîp

4) Siªu ©m: Trêng hîp vì t¹ng rçng siªu ©m khã ®¸nh gi¸.

5) Chäc dß æ bông:

- VÞ trÝ: ë c¸c chç thÊp.

- §ôc mñ, thøc ¨n / b¹ch cÇu > 500/ml: vì t¹ng rçng.

- NÕu b¹ch cÇu = 1000 – 500: Lµm l¹i sau 2h.

- NÕu b¹ch cÇu < 100: ©m tÝnh.

- Trêng hîp chäc dß nÕu ©m tÝnh vÉn kh«ng cho phÐp lo¹i trõ vì t¹ng

rçng vµ khã theo dâi l©m sµng sau khi chäc dß do thµnh bông ®· bÞ tæn th-

¬ng, kh«ng nªn sö dông khi cã tiÒn sö mæ bông nhiÒu lÇn tr¸nh tai biÕn

thñng ruét.

6) Chäc röa æ bông:

- §é chÝnh x¸c cao, thêng ®îc sö dông khi triÖu chøng l©m sµng cha râ

rµng, nhÊt lµ khi bÖnh nh©n cã kÌm chÊn th¬ng sä n·o. lång ngùc, ®a chÊn

th¬ng. Kh«ng nªn sö dông khi cã tiÒn sö mæ bông nhiÒu lÇn tr¸nh tai biÕn

thñng ruét.

- §ôc mñ / b¹ch cÇu > 500/ml: vì t¹ng rçng.

- B¹ch cÇu = 1000 – 500: Röa l¹i sau 2h.

- B¹ch cÇu < 100: ©m tÝnh.

7) CTscanner:

- ChØ ®Þnh khi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh.

- Cho phÐp ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c vÞ trÝ, møc ®é tæn th¬ng lµ c¬ së cho viÖc

chÈn ®o¸n vµ xö trÝ.

8) Soi æ bông: x¸c ®Þnh vÞ trÝ, møc ®é vµ cã thÓ xö trÝ tæn th¬ng trong æ

bông.

III. ChÈn ®o¸n héi chøng vì t¹ng rçng:

1. C¬ n¨ng: ®au nh dao ®©m, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn.

2. Thùc thÓ:

4

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- §au, co cøng kh¾p bông: møc ®é co cøng nh trong thñng d¹ dµy.

- Ph¶n øng, c¶m øng phóc m¹c

- MÊt vïng ®ôc tríc gan.

- Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång, Ên ®au.

3. Toµn th©n: Trong nh÷ng giê ®Çu kh«ng cã g× thay ®æi. Khi ®Õn muén: vÎ

mÆt nhiÔm khuÈn: m«i kh«, lìi bÈn, h¬i thë h«i, sèt 38 – 39.

Víi c¸c dÊu hiÖu trªn ®ñ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n viªm phóc m¹c do thñng t¹ng

rçng. NÕu bÖnh nh©n shock th× ph¶i håi søc råi mæ. NÕu bÖnh nh©n kh«ng cã

shock th× lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm:

4. CËn l©m sµng:

- Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ: nÕu cã liÒm h¬i lµ ch¾c ch¾n cã, nÕu

kh«ng cã th× còng kh«ng lo¹i trõ thñng t¹ng rçng.

- Siªu ©m: dÞch trong æ bông.

- Chäc röa:

+ Níc ®ôc, dÞch tiªu ho¸, níc ph©n: chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

+ Níc trong, thö b¹ch cÇu > 500/ml: thñng t¹ng rçng.

- XÐt nghiÖm: b¹ch cÇu t¨ng.

IV. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng:

1. Viªm phóc m¹c khu tró: DÞch do t¹ng rçng vì ®îc c¸c t¹ng kh¸c vµ m¹c

nèi lín ®Õn bao bäc l¹i. Thêng gÆp lµ ¸p xe díi c¬ hoµnh. Trong trêng hîp

nµy bÖnh c¶nh l©m sµng kh«ng rÇm ré nh viªm phóc m¹c toµn thÓ:

1) L©m sµng:

- §au ë 1 vïng nhÊt ®Þnh.

- Sèt nhÑ hoÆc kh«ng sèt.

- Thµnh bông cã ph¶n øng hoÆc co cøng chØ ë 1 vïng nhÊt ®Þnh (díi sên

ph¶i, tr¸i, gi÷a bông ) c¸c phÇn cßn l¹i cña æ bông mÒm, kh«ng ®au. VÉn …

cã trung tiÖn

2) CËn l©m sµng:

- B¹ch cÇu t¨ng cao > 10000/ml.

- Xquang: kh«ng cã liÒm h¬i, cã thÓ thÊy h×nh møc níc h¬i cña ap xe d￾íi c¬ hoµnh.

- Siªu ©m: ThÊy khèi lo·ng ©m (dÞch) + h¬i.

2. ThÓ theo diÔn biÕn:

1) ThÓ cÊp diÔn

5

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- BÖnh nh©n ®Õn víi t×nh tr¹ng shock nhiÔm ®éc-nhiÔm khuÈn nÆng.

- Tö vong sau 2 – 3h nÕu kh«ng ®îc xö trÝ kÞp thêi.

2) ThÓ diÔn biÕn chËm (vì t¹ng rçng th× 2):

- Vì t¹ng rçng bÝt nay lç thñng bÞ bung ra.

- Th¬ng tæn díi thanh m¹c nay bÞ vì ra.

- Tæn th¬ng m¹c treo ruét: ruét ho¹i tö dÇn.

Sau giai ®o¹n ban ®Çu, c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng kh«ng râ,

sau 1 – 3 ngµy bÖnh nh©n xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng ®iÓn h×nh cña héi

chøng viªm phóc m¹c (toµn thÓ, khu tró).

3. ThÓ phèi hîp:

1) Vì t¹ng rçng+ chÊn th¬ng sä n·o:

- Trong chÊn th¬ng sä n·o kh«ng cã huyÕt ¸p tôt, v× vËy nÕu 1 bÖnh

nh©n chÊn th¬ng sä n·o mµ huyÕt ¸p tôt ph¶i cè g¾ng t×m c¸c tæn th¬ng

bông, ngùc.

- Khi nghi ngê: chäc röa æ bông.

2) Vì t¹ng rçng+ chÊn th¬ng ngùc: Thêng nh÷ng triÖu chøng cña chÊn th-

¬ng ngùc che lÊp nh÷ng triÖu chøng cña chÊn th¬ng bông. §Ó tr¸nh bá sãt

nªn:

- DÉn lu ngùc cã hÖ thèng.

- §¸nh gi¸ l¹i huyÕt ®éng, siªu ©m ®Ó ph¸t hiÖn tæn th¬ng.

3) Vì t¹ng rçng + ®a chÊn th¬ng: Håi søc tÝch cùc sau ®ã ®¸nh gi¸ l¹i

toµn bé c¸c tæn th¬ng trong ®ã cã tæn th¬ng æ bông.

4) Vì t¹ng rçng + chÊn th¬ng cét sèng:

- Lu ý tæn th¬ng t¹ng sau phóc m¹c phèi hîp cña thËn: ®¸i m¸u, siªu ©m,

UIV.

- §«i khi chÊn th¬ng cét sèng ®¬n thuÇn g©y tô m¸u sau phóc m¹c còng

cã bÖnh c¶nh l©m sµng t¬ng tù chÊn th¬ng bông.

5) Vì t¹ng rçng + vì x¬ng chËu:

- Tæn th¬ng bµng quang, niÖu ®¹o sau.

- ChÈn ®o¸n: kh«ng tù ®¸i, mµu s¾c níc tiÓu, ®Æt sonde niÖu ®¹o…

V. Xö trÝ:

1. Nguyªn t¾c:

1) ChÈn ®o¸n sím vµ xö trÝ sím c¸c tæn th¬ng.

6

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- Håi søc tÝch cùc ph¶i ®îc tiÕn hµnh ngay khi bÖnh nh©n tíi viÖn, tríc

trong vµ sau khi mæ.

- NÕu bÖnh nh©n ®Õn víi t×nh tr¹ng shock nhiÔm ®éc-nhiÔm khuÈn sau

chÊn th¬ng víi c¸c dÊu hiÖu ®iÓn h×nh cña chÊn th¬ng t¹ng rçng th× tiÕn

hµnh võa håi søc võa mæ ngay, c¸c xÐt nghiÖm ®îc lµm trong nhµ mæ.

- NÕu bÖnh nh©n kh«ng shock, tiÕn hµnh th¨m kh¸m tØ mØ, nhiÒu lÇn ®Ó

chÈn ®o¸n sím, khi cã chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vì t¹ng rçng lµ ph¶i mæ cÊp

cøu, võa mæ võa håi søc, chØ ®Þnh kh¸ng sinh toµn th©n ngay tõ lóc khëi

mª.

- NÕu c¶ l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Òu kh«ng râ lµ vì t¹ng rçng cho

bÖnh nh©n vµo viÖn theo dâi 3 – 5 ngµy, nÕu thÊy c¸c triÖu chøng:

+ NhiÖt ®é t¨ng cao, m¹ch nhanh, h¹ huyÕt ¸p.

+ §au kÌm co cøng thµnh bông, c¶m øng phóc m¹c (+), bông chíng dÇn.

+ C¸c xÐt nghiÖm hång cÇu, b¹ch cÇu, Hematocrit thay ®æi qua nh÷ng lÇ

thö liªn tiÕp.

Th× ph¶i nghÜ ®Õn vì t¹ng rçng.

- Tèt nhÊt lµ g©y mª néi khÝ qu¶n + gi·n c¬ ®Ó cã thÓ th¨m dß vµ t×m hÕt

tæn th¬ng.

- Më bông réng r·i ®êng gi÷a trªn vµ díi rèn. NÕu cã m¸u th× t×m ngay

vµo chç ®ang ch¶y m¸u råi Ên, Ðp hoÆc kÑp cÇm m¸u t¹m thêi.

- Th¨m dß 1 c¸ch toµn diÖn c¸c t¹ng trong æ bông theo 1 tr×nh tù nhÊt

®Þnh. LiÖt kª ®Çy ®ñ tæn th¬ng, ®¸nh dÊu tæn th¬ng mçi khi t×m thÊy, tiÕp

tôc t×m cho ®Õn khi xem hÕt c¸c t¹ng. §¸nh gi¸ tæng thÓ møc ®é tæn th¬ng,

sau ®ã míi chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp (trõ trêng hîp ch¶y m¸u d÷

déi ph¶i u tiªn xö trÝ tríc).

- T×nh tr¹ng tæn th¬ng cµng nÆng, xö trÝ cµng ®¬n gi¶n vµ hîp lÝ tríc m¾t

lµ ®Ó cøu sèng bÖnh nh©n.Ch÷a c¸c di chøng vÒ sau nÕu bÖnh nh©n sèng.

2. Cô thÓ

1) Håi søc:

- §Æt Ýt nhÊt 1 ®êng truyÒn ®Ó:

+ Båi phô níc ®iÖn gi¶i, m¸u…

+ Theo dâi lîng dÞch bï vµo th«ng qua CVP vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch vµ l￾îng níc tiÓu theo dâi sau mçi giê.

- Thë O2 hay néi khÝ qu¶n vµ h« hÊp hç trî.

7

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- §Æt èng th«ng d¹ dµy ®Ó hót lµm xÑp bông tr¸nh trµo ngîc dÞch.

- §Æt sonde bµng quang ®Ó theo dâi sè lîng, mµu s¾c níc tiÓu.

- Kh¸ng sinh nÕu nghi ngê tæn th¬ng t¹ng rçng.

2) G©y mª: néi khÝ qu¶n + gi·n c¬.

3) §êng mæ: gi÷a trªn vµ díi rèn.

4) Th¨m dß:

- Ngay sau khi vµo æ bông cÇn x¸c ®Þnh sè lîng m¸u trong æ bông vµ vÞ

trÝ ch¶y m¸u.

- CÇm m¸u.

- Th¨m dß toµn diÖn ®Ó ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ tæn th¬ng khi xö trÝ.

5) Xö trÝ c¸c tæn th¬ng:

- D¹ dµy: Kh©u lµ chñ yÕu.

- NÕu mÆt tríc d¹ dµy kh«ng cã th¬ng tæn ph¶i më hËu cung m¹c nèi

th¨m kh¸m, tr¸nh bá sãt tæn th¬ng mÆt sau d¹ dµy.

- Ruét non:

+ Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn.

+ C¾t ®o¹n ruét vµ nèi th× ®Çu (bªn bªn, tËn tËn).

+ dÉn lu lç thñng ra ngoµi trong trêng hîp nèi sî bôc, kh©u sî hÑp.

- T¸ trµng:

+ Lµ chÊn th¬ng nÆng, hay ë ®o¹n cè ®Þnh cña t¸ trµng, kü thuËt xö trÝ khã.

+ Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn.

+ DÉn lu t¸ trµng qua lç thñng.

+ Kh©u t¸ trµng + c¾t d¹ dµy b¸n phÇn.

+ Kh©u t¸ trµng + c¾t d©y X + c¾t hang vÞ.

+ C¾t khèi t¸ tuþ nÕu kÌm theo chÊn th¬ng tuþ.

- §¹i trµng: Kh«ng kh©u ®¹i trµng trong th× ®Çu.

+ Chñ yÕu lµ ®a chç thñng ra ngoµi, lµm hËu m«n nh©n t¹o t¹m thêi, nèi

th× 2.

+ §èi víi phÉu thuËt viªn cã kinh nghiÖm: nèi ngay th× mét sau ®ã kh©u

chç nèi vµo mÐp vÕt mæ hoÆc ®a lu«n chç nèi ra ngoµi æ bông ch¨m sãc,

sau 3 – 5 ngµy kh«ng bôc ®a ®¹i trµng trë l¹i.

+ C¾t ®o¹n ®¹i trµng cÊp cøu: ®îc b¶o vÖ b»ng hËu m«n nh©n t¹o ë trªn

- Trùc trµng:

+ Kh©u kÝn.

8

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

+ Lµm hËu m«n nh©n t¹o phÝa trªn.

+ Nèi l¹i th× 2.

- Bµng quang: Kh©u bµng quang + më th«ng bµng quang.

3. Theo dâi biÕn chøng vµ ®iÒu trÞ sau mæ:

- Håi søc tÝch cùc.

- Kh¸ng sinh toµn th©n.

- Rót dÉn lu.

- Theo dâi.

- C¾t chØ.

Vì t¹ng ®Æc

I. §¹i c¬ng

7. ChÊn th¬ng bông kÝn lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp vµ xuÊt hiÖn

víi tØ lÖ ngµy cµng t¨ng (chiÕm 43% trong tæng sè cÊp cøu do nguyªn nh©n

chÊn th¬ng). ChÊn th¬ng cã thÓ g©y tæn th¬ng tõ thµnh bông vµo ®Õn c¸c

t¹ng nhng kh«ng cã thñng phóc m¹c (æ bông kh«ng th«ng víi bªn ngoµi) do

lùc trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp t¸c ®éng.

8. C¬ chÕ g©y chÊn th¬ng rÊt ®a d¹ng, cã thÓ:

- T¸c ®éng trùc tiÕp (®¸nh ®Ëp vµo ghi ®«ng): tæn th¬ng bÞ Ðp gi÷a cét

sèng vµ nguyªn nh©n.

- C¬ thÓ bÞ dõng ®ét ngét khi ®ang di chuyÓn víi tèc ®é cao (phanh gÊp,

ng· cao) : m¹c treo, m¹c nèi bÞ gi»ng xÐ.

- Lùc tiÕp tuyÕn t¸c ®éng xo¸y vµo æ bông.

Lùc t¸c ®éng cµng m¹nh th× tæn th¬ng cµng nÆng.

9. ChÊn th¬ng bông kÝn thêng x¶y ra sau c¸c chÊn th¬ng nÆng vµ ®a sè c¸c

trêng hîp cã kÌm theo nh÷ng tæn th¬ng phèi hîp ngoµi æ bông, ®Æc biÖt lµ

chÊn th¬ng sä n·o, chÊn th¬ng ngùc Bëi vËy biÓu hiÖn l©m sµng rÊt ®a …

d¹ng vµ phøc t¹p. ViÖc chÈn ®o¸n vµ xö trÝ c¸c tæn th¬ng trong æ bông cßn

rÊt nhiÒu khã kh¨n, do vËy tØ lÖ tö vong cßn cao (10 – 25%).

10. Trong chÊn th¬ng bông kÝn tÊt c¶ c¸c t¹ng ®Òu cã nguy c¬ tæn th¬ng nh￾ng t¹ng ®Æc cã tØ lÖ tæn th¬ng nhiÒu h¬n t¹ng rçng.

9

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

11. Trong chÊn th¬ng t¹ng ®Æc th× tØ lÖ gÆp nh sau: L¸ch (45%) > Gan (33%)

> thËn > tuþ víi c¸c d¹ng tæn th¬ng chung lµ : tô m¸u díi bao, vì, r¸ch nhu

m«, tæn th¬ng m¹ch m¸u.

12. HËu qu¶ cña c¸c tæn th¬ng t¹ng ®Æc lµ héi chøng ch¶y m¸u trong æ bông,

cÇn ®îc chÈn ®o¸n sím vµ xö trÝ sím.Cã khi tæn th¬ng c¶ ë t¹ng ®Æc lÉn t¹ng

rçng.

13. §øng tríc 1 bÖnh nh©n cã nghi vì t¹ng ®Æc, 2 vÊn ®Ò cÇn ph¶i ®Æt ra lµ:

3) Tæn th¬ng cã cÇn ph¶i mæ kh«ng vµ khi nµo mæ.

4) Xö trÝ c¸c tæn th¬ng nh thÕ nµo.

II. L©m sµng:

3. L©m sµng:

2) Hái bÖnh:

- Hoµn c¶nh chÊn th¬ng:

+ Nguyªn nh©n vµ giê x¶y ra chÊn th¬ng.

+ T¸c nh©n chÊn th¬ng: cêng ®é, híng vµ vïng tiÕp xóc.

+ T thÕ bÖnh nh©n khi bÞ chÊn th¬ng.

- DiÔn biÕn kÓ tõ khi chÊn th¬ng cho ®Õn khi nhËp viÖn:

+ NgÊt xØu khi thay ®æi t thÕ.

+ Buån n«n/ n«n, n«n ra m¸u.

+ §au bông, híng lan, tiÕn triÓn cña ®au.

+ §¸i m¸u, bÝ ®¸i.

+ M¸u ch¶y qua hËu m«n.

+ Tõ khi bÞ th¬ng ®· xö trÝ g×.

- TiÒn sö vµ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n tríc tai n¹n.

+ TiÒn sö néi ngo¹i khoa: gan to, l¸ch to.

+ Lóc tai n¹n lµ lóc ®ãi hay no.

+ §¸i lÇn cuèi cïng tríc khi tai n¹n lµ bao l©u. Tõ ®ã ta cã thÓ ®Þnh híng

®îc vÞ trÝ tæn th¬ng, diÔn biÕn tæn th¬ng gióp Ých cho viÖc kh¸m l©m …

sµng.

- C¬ n¨ng:

+ §au, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn.

+ §au ë vÞ trÝ t¹ng tæn th¬ng.

+ Vì l¸ch kÌm ®au ë hè chËu ph¶i do m¸u ch¶y xuèng.

5) Toµn th©n:

10

Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại

- Ph¶i tr¶ lêi ®îc c©u hái bÖnh nh©n cã shock hay kh«ng, shock do ®au

hay shock do mÊt m¸u/nhiÔm khuÈn.

- Shock: kh¸t níc, nhît, v· må h«i, ch©n tay l¹nh, thë nhanh n«ng, vËt

v· hoÆc n»m lÞm ®i.

- M¹ch nhanh nhá khã b¾t > 100l/ph.

- HuyÕt ¸p < 90mmHg, 1 sè trêng hîp ch¶y m¸u trong æ bông huyÕt ¸p

kh«ng tôt hoÆc chØ tôt sau 1 thêi gian theo dâi nhng m¹ch thêng xuyªn

t¨ng cao.

- DÊu hiÖu nhiÔm khuÈn (viªm phóc m¹c) : sèt cao, m«i kh« , lìi bÈn,

thë h«i.

6) Thùc thÓ:

- Nh×n:

+ VÕt x©y xíc, bÇm tÝm trªn thµnh bông: cã gi¸ trÞ gîi ý vÞ trÝ t¹ng tæn th-

¬ng.

+ Bông chíng, møc ®é chíng.

+ Bông cã di ®éng theo nhÞp thë kh«ng

- Sê: ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu:

+ Co cøng thµnh bông (xuÊt hiÖn muén) vµ ph¶n øng thµnh bông lµ nh÷ng

dÊu hiÖu hay gÆp trong chÊn th¬ng t¹ng rçng. Tuy nhiªn c¸c dÊu hiÖu nµy

khã ®¸nh gi¸ khi thµnh bông cã tæn th¬ng.

+ C¶m øng phóc m¹c: hay gÆp trong tæn th¬ng t¹ng ®Æc.

+ Th¨m kh¸m hè th¾t lng b»ng 2 tay thÊy hè th¾t lng ®Çy ®au: tô m¸u

quanh thËn.

- Nghe:

+ Bông: im lÆng, kh«ng cã nhu ®éng ruét.

+ Ngùc: cã trµn m¸u – trµn khÝ mµng phæi phèi hîp.

+ Cã läc xäc trªn ngùc: vì c¬ hoµnh.

- Gâ:

+ §ôc vïng thÊp: cã dÞch trong bông.

+ MÊt vïng ®ôc tríc gan: tæn th¬ng t¹ng rçng.

- Th¨m trùc trµng – ©m ®¹o:

+ Tói cïng Douglas phång: Ên ®au.

II. Khi bÖnh nh©n ®Õn víi ta sau khi tai n¹n víi 1 t×nh tr¹ng shock vµ cã

c¸c dÊu hiÖu cña vì t¹ng ®Æc g©y héi chøng ch¶y m¸u trong.

11