Chi phí điều trị HIV/AIDS và chi phí - hiệu quả điều trị theo mức tế bào CD4 tại một số tỉnh, thành phố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

_________________________

DƯƠNG THÚY ANH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ

CHI PHÍ -HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO MỨC

TẾ BÀO CD4 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

_________________________

DƯƠNG THÚY ANH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ

CHI PHÍ -HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO MỨC

TẾ BÀO CD4 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số : 62.72.03.01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học :

1. PGS.TS. Nguyễn Thanh Long

2. TS. Nguyễn Thị Thùy Dương

Hà Nội – 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Chi phí điều trị HIV/AIDS và chi

phí - hiệu quả điều trị theo mức tế bào CD4 tại một số tỉnh, thành phố” là của

nhóm nghiên cứu thuộc Cục Phòng, chống HIV/AIDS, mà tôi là điều phối viên của

nghiên cứu.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố

trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Dương Thúy Anh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và cảm ơn chân thành tới

PGS.TS. Nguyễn Thanh Long và TS. Nguyễn Thị Thùy Dương, những người thầy,

cô có nhiều kiến thức, giàu kinh nghiệm và đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi

trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau

đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp, Cục Phòng

chống HIV/AIDS, Bộ Y tế đã tạo điều kiện cho tôi tham gia, hỗ trợ nhiệt tình cho

tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu quan trọng này.

Tôi xin được trân trọng cám ơn TS. Kato Masaya, Chuyên gia của Tổ chức Y

tế thế giới tại Việt Nam, ThS. Sarah Bales, ThS.BS Đỗ Thị Nhàn, ThS. BS. Cao Thị

Thanh Thủy, BS. Kiều Hữu Hạnh về các ý kiến đóng góp trong lĩnh vực nghiên cứu

chi phí và các kiến thức trong điều trị HIV/AIDS.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Kinh tế y tế, Đại học Y Hà Nội đã tạo

điều kiện để tôi được tham dự các khóa học về kinh tế y tế, được tham gia thực hiện

các nghiên cứu về chi phí - hiệu quả để tôi có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc

thực hiện và hoàn thành Luận án của mình.

Sau cùng, tôi xin cảm ơn chồng, bố, mẹ, các con, anh chị em và những người

thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình

học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá

học và hoàn thành luận án.

Tác giả luận án

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………. 1

Chương I. TỔNG QUAN………………………………………………............. 3

1.1 Điều trị HIV/AIDS, các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt

Nam…………………………………………………………………………......

3

1.1.1 Tình hình điều trị HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV trên thế giới…............... 3

1.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV tại Việt Nam…….............. 5

1.1.3 Các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới………………………….............. 8

1.1.4 Các mô hình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam……………………………….... 10

1.1.5 Hiệu quả điều trị HIV/AIDS và hiệu quả chương trình điều trị ARV Việt

Nam………………………………………………………………………….....

16

1.1.6 Đánh giá kinh tế y tế, phân tích chi phí và phân tích chi phí – hiệu quả……… 20

1.2 Phân tích chi phí điều trị HIV/AIDS và chi phí – hiệu quả điều trị theo mức

CD4 trên thế giới và tại Việt Nam………………………………………………

28

1.2.1 Tổng quan các nghiên cứu chi phí điều trị HIV/AIDS trên thế giới…………… 28

1.2.2 Tổng quan các nghiên cứu chi phí – hiệu quả điều trị HIV/AIDS theo mức

CD4 trên thế giới……………………………………………………………….

31

1.2.3 Tổng quan các nghiên cứu chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam…………. 33

Chương II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………… 35

2.1 Phân tích thực trạng chi phí điều trị HIV/AIDS tại một số tỉnh, thành phố Việt

Nam giai đoạn 2009-2010………………………………………………………

35

2.1.1 Địa bàn, thời gian và đối tượng nghiên cứu……………………………………. 35

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………….. 36

2.1.3 Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………............... 46

2.1.4 Bộ công cụ và Vật liệu nghiên cứu…………………………………………… 48

2.1.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu……………………………………….... 49

2.1.6 Hạn chế sai số…………………………………………………………….... 49

2.2 Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị theo các mức tế bào CD4 tại các điểm

nghiên cứu……………………………………………………………….

50

2.2.1 Địa điểm, đối tượng, địa bàn và thời gian nghiên cứu…………………... 50

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………… 51

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………… 57

2.3 Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………… 58

Chương III. KẾT QUẢ…………………………………………………………… 60

3.1 Phân tích thực trạng chi phí điều trị HIV/AIDS tại một số tỉnh, thành phố

Việt Nam giai đoạn 2009-2010………………………………………

60

3.1.1 Thông tin chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu……………….. 60

3.1.2 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS………………………………………. 63

3.1.3 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS……………………………………. 73

3.2 Phân tích chi phí – hiệu quả điều trị HIV/AIDS theo các mức tế bào CD4 91

3.2.1 Phân tích sống sót của các đối tương nghiên cứu theo các mức CD4…….. 92

3.2.2 Phân tích chi phí – hiệu quả theo CD4…………………………………….... 98

Chương IV. BÀN LUẬN………………………………………………………….. 103

4.1 Chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam và sự thay đổi của chi phí điều trị

HIV/AIDS theo các yếu tố liên quan………………………………………

103

4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu……………………………...... 103

4.1.2 Ước tính chi phí điều trị HIV/AIDS và phân tích sự thay đổi của chi phí

theo các yếu tố liên quan…………………………………………………..

104

4.2 Chi phí – Hiệu quả điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam……………………... 122

1.2.1 Xác suất sống của bệnh nhân HIV/AIDS theo các mức CD4…………….. 122

4.2.2 Số năm sống tăng thêm theo các mức CD4……………………………...... 124

4.2.3 Phân tích chi phí – Hiệu quả theo các mức CD4………………………...... 125

4.2.4 Hạn chế của nghiên cứu………………………………………………….... 126

4.2.5 Điểm mới của nghiên cứu………………………………………………… 127

KẾT LUẬN………………………………………………………………………… 128

KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 130

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ…………………………………….. 131

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………….. 132

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

ART Liệu trình điều trị bằng thuốc kháng retro vi rút

ARV Thuốc điều trị kháng retro vi rútvi rút

BN Bệnh nhân

CD4 Tế bào Lympho T CD4

CSTN Chăm sóc tình nguyện

CSĐT Cơ sở điều trị

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

DALY Số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật

DFID Cơ quan hợp tác phát triển vương quốc Anh

DPLTMC Dự phòng lây truyền mẹ con

HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

ICER Tỷ suất chi phí tăng thêm

IDU Nghiện chích ma túy

KCB Khám chữa bệnh

MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới

NCH Người có HIV

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

OPC Phòng khám ngoại trú

PEPFAR Chương trình hỗ trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ

PNMT Phụ nữ mang thai

QALY Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng

QTC Quỹ Toàn cầu

STI

TB

Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Trung bình

TTYT

TTB

Trung tâm y tế

Trang thiết bị

TW Trung ương

UNAIDS Cơ quan thường trú của Liên hiệp quốc về phòng chống AIDS

UNICEF Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc

VCT Tư vấn xét nghiệm tự nguyện

WB Ngân hàng Thế giới

WHO Tổ chức Y tế thế giới

XN Xét nghiệm

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1.Số người nhiễm HIV, AIDS, tử vong báo cáo qua các năm.......................5

Biểu đồ 1.2.Tỷ lệ % số xã/phường, quận/huyện và tỉnh/thành phố báo cáo có người

nhiễm HIV..........................................................................................................................6

Biểu đồ 1.3. Danh sách 10 tỉnh có số người nhiễm HIV còn sống cao nhất cả nước ...6

Biểu đồ 1.4. Chiều hướng ca AIDS và tử vong qua các năm .......................................17

Biểu đồ 1.5. Kết quả duy trì điều trị ARV theo khu vực..............................................18

Biểu đồ 1.6. Kết quả duy trì điều trị ARV sau 12, 24 và 36 tháng..............................18

Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV trong năm 2010 và

2011 ..................................................................................................................................19

Biểu đồ 1.8. Tỷ lệ của bệnh nhân ở các giai đoạn khi đăng ký tại cơ sở điều trị

HIV/AIDS.........................................................................................................................19

Biểu đồ 1.9. Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ........................19

Biểu đồ 1.10. Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân............................................20

Biểu đồ 3.1. Tỷ trọng bệnh nhân theo các mức CD4 và giai đoạn điều trị..................61

Biểu đồ 3.2. Tỷ trọng bệnh nhân theo tình trạng bệnh và giai đoạn điều trị................62

Biểu đồ 3.3 .Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS và thời gian điều trị trung bình tại

các cơ sở điều trị ..............................................................................................................64

Biểu đồ 3.4. Số ca nhiễm trùng cơ hội và chi phí điều trị.............................................65

Biểu đồ 3.5. Các thành phần trong chi phí điều trị HIV/AIDS.....................................72

Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng của các thành phần chi phí theo các mức CD4 .........................73

Biểu đồ 3.7. Tỷ trọng của các thành phần chi phí theo tình trạng bệnh.......................73

Biểu đồ 3.8. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo các mức tế bào CD4 .............76

Biểu đồ 3.9. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo hai mức tế bào CD4..............77

Biểu đồ 3.10. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS chưa bao gồm thuốc ARV theo

các giai đoạn điều trị và mức độ miễn dịch....................................................................78

Biểu đồ 3.11. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo các phác đồ điều trị bậc hai

và số lượng bệnh nhân sử dụng phác đồ.........................................................................83

Biểu đồ 3.12. Tỷ trọng của các thành phần chi phí trước điều trị ARV theo từng cơ

sở điều trị..........................................................................................................................88

Biểu đồ 3.13. Tỷ trọng thành phần chi phí điều trị đối với ARV năm đầu theo từng

cơ sở điều trị.....................................................................................................................88

Biểu đồ 3.14. Tỷ trọng thành phần chi phí điều trị đối với ARV từ năm thứ hai theo

từng cơ sở điều trị ............................................................................................................89

Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi của chi phí theo loại hình cơ sở độc lập và lồng ghép .......90

Biểu đồ 3.17. Xác suất sống theo hai mức CD4 ............................................................92

Biểu đồ 3.18: Xác suất sống của Nam...........................................................................93

Biểu đồ 3.19: Xác suất sống của Nữ..............................................................................93

Biểu đồ 3.20: Xác suất sống giai đoạn 1 ........................................................................94

Biểu đồ 3.21: Xác suất sống giai đoạn 2 ........................................................................94

Biểu đồ 3.22. Xác suất sống giai đoạn 3 ........................................................................95

Biểu đồ 3.23. Xác suất sống giai đoạn 4 ........................................................................95

Biểu đồ 3.24. Số năm sống tăng thêm theo các mức tế bào CD4.................................98

Biểu đồ 3.25. Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ điều trị trước ARV

sang điều trị ARV bậc 1 ................................................................................................100

Biểu đồ 3.26. Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 1....100

Biểu đồ 3.27. Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 2....101

Biểu đồ 3.28. Phân tích độ nhậy của chi phí điều trị ARV bậc 1 cho cả vòng đời....101

Biểu đồ 3.29. Phân tích độ nhậycủa chi phí điều trị ARV bậc 2 cho cả vòng đời.....102

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị...............................................................11

Sơ đồ 1.2. Mô hình điều trị tại các trung tâm 05-06, trại giam.....................................14

Sơ đồ 1.3. Đánh giá kinh tế y tế so sánh nhiều phương án sử dụng nguồn lực ...........21

Sơ đồ 1.4. Nội dung của đánh giá kinh tế y tế ...............................................................22

Sơ đồ 1.5. Phương pháp tính toán chi phí ......................................................................24

Sơ đồ 1.6. Mô hình "cây quyết định" .............................................................................26

Sơ đồ 2.1. Mô hình cây quyết định theo các mức tế bào CD4......................................54

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1. Nhu cầu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2012-2015..........................................7

Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016 - 2020.......................................7

Bảng 2.1. Biến thiên về cơ mẫu đối với từng độ lệnh chuẩn và hệ số thiết kế ............42

Bảng 2.2. Số lượng hồ sơ bệnh án được chọn theo từng giai đoạn điều trị ................43

Bảng 2.3. Các chỉ số nghiên cứu cấu phần 1..................................................................46

Bảng 2.4. Các tham số đưa vào mô hình cây quyết định ..............................................54

Bảng 2.5. Các chỉ số nghiên cứu cấu phần 2..................................................................57

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu của các đối tượng nghiên cứu .....................................60

Bảng 3.2. Trung vị của CD4 theo từng nhóm bệnh nhân..............................................61

Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuyến điều trị...............................................................62

Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo loại hình cơ sở điều trị................................................63

Bảng 3.5. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS.................................................................63

Bảng 3.6. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo giới tính..........................................65

Bảng 3.7. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo nhóm tuổi.......................................66

Bảng 3.8. Chi phí điều trị HIV/AIDS theo tình trạng bệnh ..........................................67

Bảng 3.9. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo các mức CD4.................................68

Bảng 3.10. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tuyến điều trị ...............................68

Bảng 3.11. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo khu vực ........................................69

Bảng 3.12. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tình trạng điều trị ARV...............69

Bảng 3.13. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo kết quả điều trị ............................70

Bảng 3.14. Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tình trạng phát hiện HIV.............71

Bảng 3.15: Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo mức độ tham gia bảo hiểm.........71

Bảng 3.16. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo từng giai đoạn điều trị.............74

Bảng 3.17. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo giới tính và nhóm tuổi ............75

Bảng 3.18. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS phác đồ bậc 2 theo các mức tế bào

CD4...................................................................................................................................78

Bảng 3.19. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo tuyến điều trị và loại cơ sở .....79

Bảng 3.20. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo giai đoạn điều trị và giai đoạn

lâm sàng............................................................................................................................80

Bảng 3.21. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo thời gian bắt đầu điều trị ARV81

Bảng 3.22. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo giai đoạn điều trị và tỷ trọng

các phác đồ.......................................................................................................................82

Bảng 3.23. Chi phí điều trị theo khu vực và giai đoạn điều trị.....................................84

Bảng 3.24. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo nguồn kinh phí hỗ trợ .............85

Bảng 3.25. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS và tỷ trọng của các thành phần chi

phí theo từng giai đoạn điều trị .......................................................................................87

Bảng 3.26. Phân bố đối tượng mẫu nghiên cứu theo CD4, giới tính và tuổi...............91

Bảng 3.27. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo CD4 và tình trạng bệnh.....................91

Bảng 3.28. Xác suất sống theo các nhóm tuổi và theo mức tế bào CD4......................93

Bảng 3.29. Xác suất sống theo tuyến điều trị và theo mức tế bào CD4 .......................95

Bảng 3.30. Nguy cơ tử vong theo các yếu tố liên quan.................................................96

Bảng 3.31. Số năm sống tăng thêm theo các mức tế bào CD4 .....................................97

Bảng 3.32. Chi phí - hiệu quả theo các mức tế bào CD4 ..............................................98

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS của Việt Nam đến năm 2020

và tầm nhìn 2030 đã xác định điều trị và chăm sóc HIV/AIDS là một trong hai

chương trình trụ cột chính với mục tiêu “Đảm bảo nguồn lực cho điều trị 70%

người nhiễm HIV vào năm 2015 và 80% người nhiễm HIV vào năm 2020” [21]

Tại Hội nghị AIDS toàn cầu lần thứ XIX năm 2012, Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) đã khuyến cáo điều trị ARV có thể giúp chặn đứng và chấm dứt dịch HIV.

Ngoài tác dụng cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân HIV/AIDS, điều trị bằng thuốc

ARV còn có tác dụng làm giảm tải lượng vi rút của người bệnh, từ đó làm giảm khả

năng người bệnh lây truyền HIV, và làm giảm số người mới nhiễm HIV. Do vậy,

càng điều trị ARV được cho nhiều người nhiễm HIV, càng có khả năng làm giảm

lượng virut có trong cộng đồng và giảm lây lan, góp phần ngăn chặn dịch HIV.

Thông qua điều trị ARV, nhân viên y tế “quản lý” được bệnh nhân, tư vấn giúp

bệnh nhân giảm hành vi nguy cơ làm lây nhiễm HIV ra cộng đồng. Tuy nhiên điều

trị ARV là điều trị liên tục và suốt đời, việc đảm bảo bệnh nhân được điều trị liên

tục, tránh gián đoạn là vô cùng quan trọng. Thiếu thuốc ARV và gián đoạn điều trị

sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc do đó bệnh nhân sẽ phải chuyển sang các phác đồ

đắt tiền hơn [133].

Nguồn kinh phí cho chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS hiện nay ở

Việt Nam chủ yếu do các nhà tài trợ quốc tế hỗ trợ (chiếm khoảng 60-70% tổng

kinh phí cho chương trình) [22]. Do vậy, khi các nhà tài trợ cắt giảm ngân sách

trong thời gian tới chương trình sẽ phải chuẩn bị các phương án về nguồn lực thay

thế nhằm đảm bảo tính bền vững và duy trì được các kết quả đã đạt được trong thời

gian qua.

Để có căn cứ xây dựng các phương án chuẩn bị về nguồn lực cho chương

trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong Chiến lược quốc gia phòng, chống

HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, các thông tin về chi phí điều trị

HIV/AIDS là các tham số đầu vào quan trọng giúp cho việc ước tính nhu cầu nguồn

lực tài chính cho chương trình chăm sóc và điều trị được đầy đủ và khả thi.