Biến chứng xuất huyết và huyết khối trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHI TÙNG

BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT VÀ HUYẾT KHỐI

TRÊN BỆNH NHÂN ĐƢỢC THỰC HIỆN

OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu – chống độc

Mã số: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Người cam đoan

NGUYỄN PHI TÙNG

.

.

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện nghiên cứu này, tôi xin trân trọng cám ơn người hướng

dẫn – cô PGS.TS.BS.Phạm Thị Ngọc Thảo đã hướng dẫn tôi thực hiện nghiên

cứu này. Tôi xin cám ơn cô TS.BS.Phan Thị Xuân và khoa Hồi sức cấp cứu

bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện nghiên cứu. Tôi

xin cám ơn khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã hướng dẫn tôi các quy

trình xét nghiệm dùng trong nghiên cứu. Tôi xin cám ơn các anh chị, các

đồng nghiệp và các bạn nội trú đã hỗ trợ tôi trong quá trình lấy mẫu dài và

gặp nhiều khó khăn. Tôi xin cám ơn các anh chị, các thầy cô trong bộ môn

Hồi sức cấp cứu chống độc ĐHYD TPHCM. Tôi xin cám ơn các anh chị khoa

Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Đại

học Y dược đã hướng dẫn và hỗ trợ tôi rất nhiều trong thời gian là bác sĩ nội

trú.

Học viên

Nguyễn Phi Tùng

.

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................2

LỜI CẢM ƠN............................................................................................................3

MỤC LỤC..................................................................................................................4

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i

DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.......................................................................................... vii

DANH MỤC HÌNH VẼ .......................................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4

1.1. Đại cương về oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể ..................................4

1.2. Sinh lý bệnh rối loạn đông cầm máu trong quá trình ECMO ...................8

1.3. Biến chứng xuất huyết, huyết khối trong quá trình ECMO ....................12

1.4. Vai trò của việc đánh giá tương quan các xét nghiệm ACT, APTT, anti￾Xa trong việc theo dõi hiệu quả sử dụng kháng đông heparin.......................16

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................25

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................25

2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................25

2.3. Ước tính cỡ mẫu......................................................................................25

.

.

2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................26

2.5. Hệ thống ECMO, phác đồ thực hiện và cai ECMO, phác đồ dùng kháng

đông heparin và truyền máu...........................................................................26

2.6. Quy trình xét nghiệm ACT, APTT và anti-Xa trong nghiên cứu ...........32

2.7. Quy trình nghiên cứu...............................................................................33

2.8. Định nghĩa biến số...................................................................................37

2.9. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu...................................................41

2.10. Về thiết bị, máy móc trong nghiên cứu.................................................42

2.11. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................42

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................43

3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu:............................................44

3.2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết và huyết khối, phân tích các yếu tố

liên quan tử vong............................................................................................50

3.3. Kết cục bệnh nhân có xuất huyết quan trọng và các yếu tố liên quan xuất

huyết quan trọng:............................................................................................60

3.4. Sự tương quan giữa các giá trị ACT, APTT và anti-Xa cùng thời điểm 72

Chƣơng 4. BÀN LUẬN...........................................................................................77

4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................78

4.2. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết và huyết khối, các yếu tố liên quan tử vong

........................................................................................................................81

4.3. Các yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng............................................89

4.4. Sự tương quan giữa các giá trị ACT, APTT và anti-Xa cùng thời điểm.95

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI......................................................................................100

KẾT LUẬN............................................................................................................101

.

.

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................102

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1. Thang điểm APACHE-II

Phụ lục 2. Thang điểm SOFA

Phụ lục 3. Thang điểm Murray

Phụ lục 4. Bảng tương ứng giữa kích thước cannula và lưu lượng máu.

Phụ lục 5: Sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu ngay trước ECMO

Phụ lục 6. Liên quan giữa các mốc APTT và biến cố xuất huyết quan trọng.

Phụ lục 7. Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO

Phụ lục 8. Bảng thu thập số liệu.

.

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

ACT Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa

Anti-Xa Anti-factor Xa Kháng yếu tố Xa

APACHE Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation

Thang điểm lượng giá bệnh

lý cấp tính và mạn tính

APTT Activated Partial

Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin

một phần hoạt hóa

ARDS Acute respiratory distress

syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp

tiến triển

AVWS Acquired von Willebrand

Syndrome

Hội chứng Von Willebrand

mắc phải

COPD Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính

CRRT Continuous Renal Replacement

Therapy

Lọc máu liên tục

CPB Cardiopulmonary Bypass Bắc cầu tim phổi - tim phổi

nhân tạo

CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sức tim phổi

ECLS Extracorporeal Life Support Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể

ECMO Extracorporeal Membrane

Oxygenation

Oxy hoá máu qua màng

ngoài cơ thể

ECPR Extracorporeal Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể

.

.

VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

cardiopulmonary resuscitation

ELSO Extracorporeal Life Support

Organization

Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài

cơ thể

HIT Heparin-induced

thrombocytopenia

Giảm tiểu cầu gây ra bởi

heparin

INR International Normalized Ratio Tỉ số bình thường hóa quốc

tế

NOAC New Oral Anticoagulants Thuốc kháng đông thế hệ

mới

PLT Platelet count Số lượng tiểu cầu

POCT Point-of-care testing Xét nghiệm thực hiện tại

giường bệnh

ROTEM Rotation ThromboElastoMetry Đo độ đàn hồi cục máu đông

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng đối

chứng ngẫu nhiên

SOFA Sequential organ failure

assessment score

Thang điểm lượng giá suy đa

cơ quan

VA Venous – Artetial Tĩnh mạch – Động mạch

V-AV Venous – Arterial-Venous Tĩnh – Động - tĩnh mạch

VV Venous – Venous Tĩnh mạch – Tĩnh mạch

VV-A Venous - Venous – Arterial Tĩnh – tĩnh – Động mạch

.

.

TIẾNG VIỆT

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

CS Cộng sự

ĐM Động mạch

ĐTĐ Đái tháo đường

NC Nghiên cứu

NMCT Nhồi máu cơ tim

THA Tăng huyết áp

TLCT Trọng lượng cơ thể

TM Tĩnh mạch

.

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Cơ chế rối loạn đông máu trong ECMO...................................................11

Bảng 1.2. Những bước tiến nhằm hạn chế biến chứng xuất huyết và huyết khối ....13

Bảng 1.3. Tóm tắt ưu điểm, nhược điểm của các xét nghiệm theo dõi kháng đông

heparin. ....................................................................................................24

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân trong nghiên cứu...............................44

Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu. ...................................45

Bảng 3.3. Đặc điểm về về chẩn đoán trong nghiên cứu............................................46

Bảng 3.4. Đặc điểm về phương thức ECMO. ...........................................................47

Bảng 3.5. Phân bố và tỉ lệ tử vong theo phương thức ECMO. .................................48

Bảng 3.6. Đặc điểm về kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .............................50

Bảng 3.7. Liên quan giữa phương pháp ECMO và biến chứng huyết khối..............51

Bảng 3.8. Ảnh hưởng của biến chứng huyết khối lên kết cục bệnh nhân.................51

Bảng 3.9. Số lượng chế phẩm máu truyền trong quá trình ECMO...........................54

Bảng 3.10: Tỉ lệ các biến chứng khác của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................56

Bảng 3.11. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ECMO ....57

Bảng 3.12. Những yếu tố độc lập liên quan tử vong trong phân tích đa biến...........57

Bảng 3.13. Những yếu tố liên quan giảm tử vong theo thời gian nằm viện. ............59

Bảng 3.14. Số lượng máu truyền ở bệnh nhân theo biến chứng xuất huyết quan

trọng.........................................................................................................61

Bảng 3.15. Biến chứng trong ECMO của bệnh nhân có xuất huyết quan trọng.......61

Bảng 3.16. Kết cục của bệnh nhân có xuất huyết quan trọng...................................62

Bảng 3.17. Đặc điểm nhân trắc, chẩn đoán ở bệnh nhân có và không có xuất huyết

quan trọng ................................................................................................63

Bảng 3.18. Chỉ định và phương thức ECMO ở bệnh nhân có và không có xuất huyết

quan trọng ................................................................................................64

.

.

Bảng 3.19. Độ nặng trước ECMO ở bệnh nhân có và không có xuất huyết quan

trọng.........................................................................................................65

Bảng 3.20. Xét nghiệm theo dõi đông máu giữa ngày có và không có xuất huyết

quan trọng ................................................................................................67

Bảng 3.21. Yếu tố tiên lượng xuất huyết quan trọng khi phân tích hồi quy logistic

đơn biến ...................................................................................................69

Bảng 3.22. Yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng trong hồi quy logistic đa biến..69

Bảng 3.23. So sánh mô hình tiên lượng biến cố xuất huyết......................................70

Bảng 3.24. Giá trị ACT, aPTT và anti-Xa ở bệnh nhân giảm và không giảm

antithrombin.............................................................................................73

Bảng 3.25. Hệ số tương quan Spearman giữa các giá trị ACT, APTT và anti-Xa

cùng thời điểm. ........................................................................................73

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ phương thức thực hiện ECMO và tỉ lệ sống sót theo phương

thức ECMO của nghiên cứu và báo cáo của tổ chức ELSO 2017 .........79

Bảng 4.2. So sánh mức độ nặng trước ECMO với các nghiên cứu khác..................80

Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ biến chứng xuất huyết qua các nghiên cứu..........................84

Bảng 4.4. So sánh lượng chế phẩm máu với các nghiên cứu khác...........................86

Bảng 4.5. So sánh các yếu tố tiên lượng tử vong qua các nghiên cứu......................88

Bảng 4.6. So sánh yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng giữa các nghiên cứu......92

Bảng 4.7. So sánh số lượng tiểu cầu và phác đồ truyền tiểu cầu ..............................94

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................36

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả thu thập số liệu..................................................................44

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố tuổi trong nghiên cứu ................................................44

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ mô tả tiền sử bệnh của dân số trong nghiên cứu.....................45

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm chẩn đoán trong nghiên cứu. ................................................46

Biểu đồ 3.4. Phân bố và tỉ lệ tử vong theo phương thức ECMO. .............................48

Biểu đồ 3.5. So sánh các chỉ số đánh giá độ nặng trước ECMO theo tử vong.........49

Biểu đồ 3.6. Vị trí huyết khối sau rút cannula ECMO..............................................51

Biểu đồ 3.7. Vị trí xuất huyết và tỉ lệ xuất huyết quan trọng theo vị trí. ..................52

Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ xuất huyết quan trọng theo kết cục sống còn...............................53

Biểu đồ 3.9. So sánh chế phẩm máu truyền giữa 2 nhóm sống và tử vong ..............54

Biểu đồ 3.10. Odds ratio của các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong. .......................58

Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC tiên lượng tử vong với mô hình gồm 3 yếu tố: tuổi,

điểm APACHE-II và biến cố xuất huyết nghiêm trọng. .........................58

Biểu đồ 3.12. Biểu đồ sống sót tích lũy theo thời gian nằm viện ở bệnh nhân có và

không có xuất huyết quan trọng. .............................................................59

Biểu đồ 3.13. Số lượng máu truyền ở bệnh nhân có và không có xuất huyết quan

trọng.........................................................................................................60

Biểu đồ 3.14. Biểu đồ kết cục sống còn bệnh nhân có xuất huyết quan trọng .........62

Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ đạt các mục tiêu đông máu ở ngày có và không có xuất huyết

quan trọng ................................................................................................66

Biểu đồ 3.16. So sánh giá trị số lượng tiểu cầu và fibrinogen thấp nhất, INR cao

nhất, ACT và APTT cao nhất ở ngày có và không có xuất huyết. ..........68

Biểu đồ 3.17. Odds ratio của các yếu tố tiên lượng xuất huyết quan trọng. .............70

Biểu đồ 3.18. Tần suất các biến xuất hiện trong các mô hình được chọn bằng

phương pháp Bayesian.............................................................................71

.

.

Biểu đồ 3.19. Đường cong ROC các mô hình tiên đoán xuất huyết quan trọng: A￾Mô hình 2 yếu tố: Fibrinogen và APTT B-Mô hình 3 yếu tố: Fibrinogen,

ACT và APTT..........................................................................................71

Biểu đồ 3.20. Giá trị anti-Xa ở bệnh nhân có giảm và không giảm antithrombin....72

Biểu đồ 3.21. Biểu đồ thể hiện sự tương quan từng cặp của ACT, APTT và anti-Xa

theo phân loại anti-thombin, gồm hệ số tương quan Spearman (r), biểu

đồ hộp, biểu đồ miền, biểu đồ phân tán...................................................75

Biểu đồ 3.22. Biểu đồ điểm tương quan giữa các giá trị ACT, APTT và anti-Xa

cùng thời điểm. A: Toàn dân số nghiên cứu B: Nhóm không giảm anti￾thrombin...................................................................................................76

.

.