Bệnh kawasaki thể không điển hình ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-------------------

NGUYỄN HUỲNH PHƢƠNG THUỲ

BỆNH KAWASAKI

THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN HUỲNH PHƢƠNG THUỲ

BỆNH KAWASAKI

THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Ở TRẺ EM

CHUYÊN NGÀNH NHI – TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62.72.16.15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VŨ MINH PHÚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả

nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ

công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Huỳnh Phương Thuỳ

.

.

ii

MỤC LỤC

Lời cam đoan ...........................................................................................................i

Danh mục từ viết tắt Tiếng Anh ............................................................................iv

Danh mục viết tắt Tiếng Việt..................................................................................v

Danh mục bảng ......................................................................................................vi

Danh mục biểu đồ ............................................................................................... viii

Danh mục sơ đồ .................................................................................................. viii

Danh mục hình.................................................................................................... viii

MỞ ĐẦU................................................................................................................1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4

1.1 Đại cương .........................................................................................................4

1.2 Lịch sử...............................................................................................................4

1.3 Dịch tễ học .......................................................................................................4

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Kawasaki.................................................10

1.5 Chẩn đoán bệnh Kawasaki .............................................................................15

1.6 Một số sai lầm trong chẩn đoán bệnh Kawasaki............................................24

1.7 Các đặc điểm lâm sàng khác trong bệnh Kawasaki .......................................25

1.8 Cận lâm sàng trong bệnh Kawasaki...............................................................26

1.9 Đặc điểm tim mạch trong bệnh Kawasaki .....................................................28

1.10 Điều trị bệnh Kawasaki................................................................................32

1.11 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...........................................................42

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............47

2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................................47

2.2 Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................47

2.3 Chọn mẫu .......................................................................................................47

2.4 Biến số nghiên cứu.........................................................................................49

2.5 Các bước tiến hành.........................................................................................54

2.6 Xử lý và phân tích dữ kiện .............................................................................55

.

.

iii

2.7 Y đức ..............................................................................................................55

2.8 Khả năng khái quát hoá và tính ứng dụng .....................................................56

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................57

3.1 Đặc điểm bệnh Kawasaki thể không điển hình..............................................57

3.2 So sánh đặc điểm dịch tễ của Kawasaki điển hình và không điển hình ........62

3.3 So sánh cận lâm sàng của Kawasaki điển hình và không điển hình ..............63

3.4 So sánh về điều trị của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình..........68

3.5 Chẩn đoán lúc nhập viện của Kawasaki điển hình và không điển hình.........70

3.6 Mối liên quan giữa bệnh Kawasaki thể không điển hình với kháng IVIG và

biến chứng dãn mạch vành........................................................................................71

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................72

4.1 Đặc điểm bệnh Kawasaki thể không điển hình ..............................................72

4.2 So sánh Kawasaki thể điển hình và không điển hình.....................................86

4.3 Mối liên quan giữa thể bệnh Kawasaki không điển hình với kháng IVIG ....93

4.4 Mối liên quan giữas bệnh Kawasaki không điển hình với dãn mạch vành....95

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................99

TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................

BỆNH ÁN MẪU......................................................................................................

PHỤ LỤC.................................................................................................................

.

.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

AHA American heart association Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

ASE American society of echocardiography Hội siêu âm tim Hoa Kỳ

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

BSA Body surface area Diện tích da

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

CST Cardiac stress test Xét nghiệm gắng sức tim

CTA Computed tomography angiography Chụp mạch máu cắt lớp

CT Scan Computed tomography scan Chụp cắt lớp điện toán

CI Confidence interval Khoảng tin cậy

ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

EF Ejection fraction Phân suất tống máu

EGF Endothelial growth factor Yếu tố tăng trưởng nội mạc

ESR Erythrocyte sedimentation rate Tốc độ lắng máu

FS Fractional shortening Phân suất co rút

GGT Gamma glutamyl transferase

Hb Hemoglobin

Hct Hematocrit

LAD Left anterior descending Nhánh xuống trước trái

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

OR Odd ratio Tỷ số chênh

RR Risk ratio Tỷ số nguy cơ

RCA Right coronary artery Động mạch vành phải

SGOT Serum glutamate oxalate transaminase

SGPT Serum glutamte pyruvate transaminase

.

.

v

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BC Bạch cầu

ĐMV Động mạch vành

ĐMVP Động mạch vành phải

ĐMVT Động mạch vành trái

CLS Cận lâm sàng

CS Cộng sự

NC Nghiên cứu

NMCT Nhồi máu cơ tim

NV Nhập viện

TB Trung bình

TC Tiểu cầu

TCLS Triệu chứng lâm sàng

TMCT Thiếu máu cơ tim

TPTTBM Tổng phân tích tế bào máu

TPTNT Tổng phân tích nước tiểu

XN Xét nghiệm

XV Xuất viện

.

.

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các gen có liên quan đến bệnh Kawasaki .......................................................11

Bảng 1.2 Các giai đoạn viêm mạch máu bệnh Kawasaki ...............................................14

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki.............................................................16

Bảng 1.4 Chẩn đoán phân biệt bệnh Kawasaki với các bệnh khác.................................20

Bảng 1.5 Đánh giá lâu dài và tham vấn BN bệnh Kawasaki ..........................................38

Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối lâu dài............................................41

Bảng 1.7 So sánh LS, CLS, điều trị của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình 43

Bảng 1.8 So sánh chẩn đoán, điều trị của Kawasaki điển hình và không điển hình.......44

Bảng 2.1 Các biến số thu thập.........................................................................................48

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ thể không điển hình .............................................................57

Bảng 3.2 Đặc điểm về thời gian sốt trong thể không điển hình......................................58

Bảng 3.3 Các TCLS bệnh Kawasaki thể không điển hình..............................................59

Bảng 3.4 Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki thể không điển hình.......................59

Bảng 3.5 CLS của bệnh Kawasaki thể không điển hình.................................................60

Bảng 3.6 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trong thể Kawasaki không điển hình...............61

Bảng 3.7 Đặc điểm dịch tễ của Kawasaki điển hình và không điển hình.......................62

Bảng 3.8 So sánh đặc điểm CLS Kawasaki điển hình và không điển hình ....................64

Bảng 3.9 Giá trị TB CLS của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình.................65

Bảng 3.10 Đặc điểm dãn ĐMV ở thể điển hình và không điển hình..............................66

Bảng 3.11 Đặc điểm khác trên siêu âm tim của thể điển hình và không điển hình ........67

Bảng 3.12 So sánh điều trị giữa thể điển hình và không điển hình.................................68

Bảng 3.13 Chẩn đoán lúc NV của thể điển hình và không điển hình .............................70

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thể điển hình và không điển hình với kháng IVIG.........71

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thể điển hình và không điển hình với dãn ĐM vành......71

Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh Kawasaki thể không điển hình trên thế giới ..................................73

Bảng 4.2 Đặc điểm LS thể không điển hình ở các nghiên cứu khác ..............................78

Bảng 4.3 So sánh tiêu chuẩn CĐ thể không điển hình với nghiên cứu khác ..................80

Bảng 4.4 So sánh CLS thể không điển hình với các nghiên cứu khác............................81

Bảng 4.5 So sánh tổn thương tim mạch thể không điển hình với các nghiên cứu khác .82

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ dãn ĐMV thể không điển hình với các NC trên thế giới ...........83

.

.

vii

Bảng 4.7 So sánh kháng IVIG ở thể không điển hình với các nghiên cứu khác.............85

Bảng 4.8 So sánh dãn động mạch vành với các nghiên cứu trên thế giới.......................90

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ kháng IVIG với các nghiên cứu khác.........................................92

.

.

iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo thời điểm trong năm ...........................................63

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán bệnh Kawasaki không điển hình ........................................23

Sơ đồ 2.1 Các bước nghiên cứu............................................................................53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ phân bố Kawasaki trên thế giới trên 100000 trẻ em < 5 tuổi.........5

Hình 1.2 Tỷ lệ kháng IVIG ở trẻ em bị bệnh Kawasaki.........................................5

Hình 1.3 Sơ đồ phân bố bệnh Kawasaki trên toàn thế giới ....................................6

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh của phình mạch vành ................................................13

Hình 1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Kawasaki......................19

.

.

1

MỞ ĐẦU

Bệnh Kawasaki (trước đây còn gọi là hội chứng da niêm hạch) là một trong

những bệnh lý viêm mạch máu cấp tính thường xảy ra ở trẻ em vùng Đông Á, là

nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tim mắc phải ở trẻ em Bắc Mỹ, Châu Âu và

Nhật Bản. Ở các nước công nghiệp hóa như Trung Quốc và Ấn Độ, bệnh ngày càng

tăng, thế chỗ cho bệnh thấp tim, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh tim mắc

phải ở trẻ em [77],[94].

Bệnh thường tự giới hạn với triệu chứng sốt và những phản ứng viêm kéo dài

trung bình 12 ngày nếu không được điều trị. Bệnh Kawasaki có thể gây ra nhiều

biến chứng tim mạch, bao gồm dãn mạch vành, bệnh cơ tim như giảm chức năng co

bóp cơ tim, suy tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và tắc mạch ngoại biên.

Biến chứng dãn mạch vành gặp trong 25% các trường hợp [72]. Các biến chứng có

thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời [72],[77].

Mục tiêu của điều trị là giảm phản ứng viêm hệ thống để hạn chế tổn thương

mạch vành. Liệu pháp điều trị chuẩn hiện nay là gamma globulin (IVIG) 2g/kg

truyền tĩnh mạch trong 10 đến 12 giờ, kết hợp với Aspirin uống [72]. Can thiệp điều

trị đúng lúc với IVIG liều cao truyền tĩnh mạch trước ngày thứ 10 của bệnh đã được

chứng minh làm giảm tỷ lệ biến chứng mạch vành còn 5% [94]. Tuy nhiên tỷ lệ

kháng IVIG hiện nay trên thế giới là 10-20% [72].

Trong số những bệnh nhân Kawasaki được chẩn đoán, theo y văn có 15-20% là

thể không điển hình, và tần suất đang càng ngày càng tăng [77],[93]. Theo nghiên

cứu của Mark T Witt thì tần suất bệnh Kawasaki không điển hình là 36,2 % [111],

theo Perrin là 33,8% [84], và Vijayan là 41,4% [109]..Những bệnh nhân nghi ngờ

bệnh Kawasaki nhưng lại không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán (sốt ≥ 5 ngày nhưng ít

hơn 4 triệu chứng Kawasaki) được gọi là bệnh Kawasaki thể không điển hình [69].

Thể này thường được chẩn đoán trễ do các triệu chứng không rõ ràng kéo dài của

.

.

2

bệnh, và triệu chứng sốt kéo dài là yếu tố tiên lượng mạnh cho việc dãn mạch vành.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ bệnh Kawasaki thể không điển hình có thời

gian nằm viện dài hơn, tiên lượng xấu hơn và tỷ lệ dãn mạch vành cao hơn

[44],[99], có thể do được chẩn đoán và điều trị IVIG muộn hơn. Tại Việt Nam

nghiên cứu của Nguyễn Thị Ly Ly cho thấy tỷ lệ dãn động mạch vành ở thể không

điển hình ghi nhận là 33% [3], trong khi trên thế giới thì tỷ lệ dãn mạch vành cao là

90% theo Perrin [84], 91,6% theo Vijayan [109].

Tại bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM, mỗi năm tiếp nhận trên 100 trường hợp bệnh

Kawasaki, trong đó có những trường hợp được chẩn đoán muộn do triệu chứng

không rõ ràng, chuyển đến từ các cơ sở y tế khác, khi đã có biến chứng dãn mạch

vành. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu về đặc điểm của thể bệnh không điển

hình này, nhằm giúp cảnh báo cho các bác sĩ nhi khoa tránh bỏ sót chẩn đoán dẫn

tới điều trị muộn và biến chứng cho bệnh nhân.

Giả thuyết nghiên cứu

Bệnh Kawasaki thể không điển hình có triệu chứng cận lâm sàng, tỷ lệ kháng

IVIG, tỷ lệ dãn mạch vành khác với thể điển hình.

Bệnh Kawasaki thể không điển hình có phải là yếu tố nguy cơ gây kháng IVIG

và gây dãn mạch vành.

.

.