Bệnh án Viêm gan do virus cấp

Bệnh án Viêm gan do virus cấp

Bệnh án Viêm gan do virus cấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Họ tên BN: Ng. Văn H. 25tuổi

Nghề nghiệp: Bộ đội

Vào viện: 12/05/2007(Hiện tại ngày thứ 8 của bệnh)

Địa chỉ: .........

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vv: sốt, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ngày thứ 8, hiện tại ngày thứ 20 của

bệnh

2. Bệnh sử:

Ngày 7/5/2007 sau khi đi huấn luyện về thấy mệt mỏi, khó chịu, ăn ngủ kém, sau

đó thấy sốt nhẹ(đo nhiệt độ khoảng 37,5-38 độ C) chủ yếu là sốt nóng, không thấy

gai rét và rét run, sốt liên tục trong vòng 3-4 ngày đến ngày thứ 5 thấy mắt vàng,

da vàng và đi tiểu ít hơn so với hàng ngày, nước tiểu sẫm giống nước vối kèm theo

mệt mỏi tăng lên chỉ muốn nằm nghỉ. Bn thấy đau tức ở vùng HSP, ăn vào thấy

đầy bụng khó tiêu, rất sợ mỡ, đi ngoài phân lỏng.

BN đã nằm điều trị tại bệnh xá đơn vị 4 ngày được truyền dịch thấy không đỡ nên

được chuyển thẳng về A5/103 trong tình trạng tỉnh táo, da niêm mạc vàng, khám

có gan to 2cm DBS, bờ nhẵn, mật độ mềm và đã được chẩn đoán VGVR B cấp.

BN được điều trị bằng glucose 30% uống, vitamin nhóm B, C và được nghỉ ngơi

tại giường. Sau 2 tuần điều trị các triệu chứng trên giảm dần, ngày thứ 15 của bệnh

thì bn thấy nước tiểu trong, thấy tiểu nhiều hơn

Hiện tại BN hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt, còn đau tức nhẹ HSP, nước tiểu trong

3. Tiền sử, dịch tễ:

- Bản thân: trước giờ chưa giờ bị vàng da vàng mắt

- Dịch tễ: trong đơn vị không ai mắc bệnh tương tự

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

Thể trạng trung bình, không sốt(nhiệt độ 36,5 độ C). Da niêm mạc không vàng. Hệ

thống hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to. Hệ thống lông, tóc,

móng bình thường

2. Tiêu hoá:

Bụng thon đều tham gia nhịp thở. Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn 1cm, mật độ

mềm, bờ tù, ấn tức, rung gan(-)

Lách không to, đại tiện phân bình thường

3. Các cơ quan khác: khám sơ bộ không phát hiện bệnh lý

4. Các XN:

* CTM: HC: 3,9 T/l; HST 145g/l

* XN men gan:

* HBsAg (+); Anti HCV (-)

* XN nước tiểu:

III. Kết luận

1. Tóm tắt BA: Bn nam 25 tuổi, bộ đội vào viện ngày 12/5/2007 vào ngày thứ 6

của bệnh, hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh. Bệnh diễn biến với các hội chứng và

triệu chứng sau:

* Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Khởi phát từ từ với các biểu hiện sốt nhẹ

trong vòng 4 ngày đầu nhiệt độ dao động 37,50 C- 380C, sốt nóng không có rét

run, từ ngày thứ 5 hết sốt. Kèm theo sốt bn mệt mỏi chỉ muốn nằm nghỉ.

Hiện tại bn hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt

BC 6,2 G/l; N 60%; HbsAg(+)

* Hội chứng viêm gan, vàng da ứ mật:

Da niêm mạc vàng từ ngày thứ 6 sau khi hết sốt. Kèm theo có nước tiểu ít hơn so

với bình thường, vàng sậm như nước vôi

Hiện tại bn hết vàng da, nước tiểu trong, số lượng đã nhiều hơn so với lúc vào viện

Gan lúc vào viện 2cm DBS, bờ tù, mềm, ấn tức

XN: Bilirubin Tp: 120-85-28

Bilirubin TT:70-40-12

Bilirubin nước tiểu lúc vào(+++) hiện tại (-)

Urobilinogen lúc vào (-) hiện tại (+)

* Hội chứng huỷ hoại tế bào gan:

SGPT, SGOT tăng cao, chỉ số De ritis <1 got=" 52;" gpt=" 78">

* Tiền sử dịch tễ:

- Chưa bị vàng da, vàng mắt bao giờ

2. Chẩn đoán: Viêm gan virus B cấp thể thông thường điển hình mức độ vừa giai

đoạn lui bệnh

3. Kế hoạch XN và điều trị

* XN:

- XN lại CTM

- XN nước tiểu