BỆNH án và CASE lâm SÀNG khoa cơ xương khớp gout bệnh viện bạch mai

BỘYTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

Khoa cơ xương khớp - Gout Bệnh

viện Bạch mai

TỔ 6 A4K75

Thành viên

1. Đinh Hồ Đức Hiệu 2001237

2. Vương Văn Hưng 2001271

3. Phạm Thị Minh Hồng 2001261

HÀ NỘI - 2022

1

MỤC LỤC

I.HÀNH CHÍNH

II.HỎI BỆNH

III.KHÁM BỆNH

1. Toàn thân

2. Các cơ quan

3. Chẩn đoán sơ bộ

IV.CÁC XÉT NGHIỆM

1. Xét nghiệm máu

2. Xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch

3. Xét nghiệm vi sinh

4. Siêu âm mềm

V. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án

2. Chẩn đoán xác định

3. Theo dõi và điều trị

CASE LÂM SÀNG

1

BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 220248841

I. Hành chính.

1. Họ và tên: Cao Văn Bình.

2. Tuổi: 69.

3. Giới tính: Nam.

4. Nghề nghiệp: Khác

5. Chỗ ở: Xã Yên Đức, Thị xã Đông Triều, Tỉnh Quảng Ninh.

6. Ngày vào viện: 10 giờ 16 phút ngày 12 tháng 11 năm 2022.

II. Hỏi bệnh.

1. Lý do vào viện: Đau, chảy dịch hạt Tophi ở tay (P).

2. Bệnh sử:

− Diễn biến bệnh: Bệnh nhân cũ của khoa được chẩn đoán: nhiễm trùng

hạt Tophi (P). Tình trạng bệnh nhân ổn định. Chuyển BV Bãi Cháy. Bệnh

nhân đã đi phẫu thuật nạo viêm các khối hạt Tophi. Cấy ra Tụ cầu vàng

− Đã khám và điều trị tại: BV Bãi Cháy

− Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: Hạt Tophi tại các khớp, bàn ngón tay, cổ

tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân

− Đã điều trị: Phẫu thuật nạo viêm, Kháng sinh, giảm đau và sưng viêm,

hạ huyết áp.

− Đợt này vào viện vì: Đau, chảy dịch hạt tophi tay (P)

3. Bệnh tình hiện tại.

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, Không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Nhiều hạt tophi bàn tay, bàn chân 2 bên, biến dạng khớp

4. Tiền sử: Dị ứng với thuốc, thức ăn hoặc các chất khác: chưa phát

hiện tiền sử dị ứng.

a. Bản thân:

− Bệnh tật: Gout 20 năm, tăng huyết áp 4 năm.

− Chấn thương, phẫu thuật: Nạo viêm các hạt Tophi.

− Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống rượu lâu năm (300ml/ngày

uống trong 40 năm, đã bỏ được 5 năm nay)

− Thuốc: + Gout 20 năm nay tự mua thuốc điều trị không rõ loại.

+ Tăng huyết áp 4 năm điều trị Amlor 5mg/ngày.

b. Gia đình:

− Chưa phát hiện bất thường.

III. Khám bệnh.

1. Khám toàn thân

▪ Ý thức: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

▪ Da, niêm mạc hồng

2