2 bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm hiv aids 03 01 2016

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS

TS. BS. NGUYỄN HỮU LÂN

Mục tiêu:

1. Nhận biết được các triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân của bệnh lao, các

loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS.

2. Chẩn đoán được bệnh lao phổi, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở

người nhiễm HIV/AIDS.

3. Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS.

4. Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV.

(Tài liệu được viết dựa trên “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS”, “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao” năm 2015 của

Bộ Y tế).

1. Tình hình dịch tễ HIV/AIDS, lao

1. 1. Tình hình dịch tễ HIV/AIDS và đáp ứng của ngành y tế

Tại Việt Nam, từ trường hợp hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm

1990 tính đến ngày 31/12/2014, toàn quốc có 226.964 trường hợp nhiễm HIV

(trong đó 71.433 người bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS) và 71.368

trường hợp người nhiễm HIV/AIDS đã tử vong. Số người nhiễm HIV phát hiện

mới có xu hướng giảm trong vòng 7 năm gần đây nhưng vẫn ở mức cao, với

khoảng 12.000-14.000 trường hợp nhiễm mới mỗi năm.

Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% quận huyện và

80,3% số xã phường đã có người nhiễm HIV. Một số xã, phường có số người

nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình của toàn quốc và tập trung

chủ yếu ở vùng xa và dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu

ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người nghiện

chích ma túy (NCMT), nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và phụ nữ bán

dâm (PNBD). Trong thời gian gần đây, bạn tình lâu dài của người nhiễm HIV

được coi là quần thể có nguy cơ cao , được bổ sung vào các can thiệp dự phòng.

1

Việc gia tăng các trường hợp phụ nữ nhiễm HIV được báo cáo, chiếm đến

32,5% trường hợp chẩn đoán nhiễm mới trong năm 2013, phản ánh sự lây truyền

HIV từ nam giới có hành vi nguy cơ cao sang bạn tình.

Mặc dù số nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm, nhưng tổng số

người hiện nhiễm HIV ngày càng gia tăng và phần lớn người nhiễm HIV là nam

thanh niên trong độ tuổi lao động (20 - 49 tuổi) chiếm gần 90% số trường hợp

nhiễm HIV phát hiện. Đây là lực lượng lao động chính của xã hội và là trụ cột

của gia đình hiện nay.

Trải qua 25 năm phòng, chống HIV/AIDS, nước ta đã đạt được nhiều thành

tựu quan trọng trong việc đẩy lùi dịch HIV. Tính đến tháng 12/2014 đã có

92.843 người bệnh được điều trị ARV miễn phí, trong đó 88.321 người lớn và

4.522 trẻ em.

Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người tiêm chích ma túy và phụ nữ bán dâm,

đã giảm đáng kể nhờ những hoạt động can thiêp dự phòng. Đến cuối năm 2014,

97,3% số người tiêm chích ma túy có sử dụng bơm kim tiêm sạch trong lần tiêm

chích gần nhất. Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng

thuốc Methadone đã điều trị trên 25.000 người tiêm chích ma túy.

Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện. Độ bao

phủ xét nghiệm HIV cho các bà mẹ mang thai tăng từ 11% năm 2005 lên 64,7%

năm 2014. Tỷ lệ HIV dương tính trong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được

làm chẩn đoán sớm giảm từ 10,8% năm 2010 xuống còn 3,3% trong năm 2014.

Nhằm thực hiện chiến lược loại trừ AIDS vào năm 2030 và mục tiêu điều

trị toàn cầu 90-90-90: (90% người nhiễm biết tình trạng HIV; 90% số người biết

tình trạng HIV được điều trị và 90% số người được điều trị có tải lượng vi rút

dưới ngưỡng ức chế) vào năm 2020, Việt Nam đang tập trung can thiệp vào

nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao để tăng cường chăm sóc liên tục từ tiếp

cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với phương châm đơn giản hơn,

nhanh hơn, thông minh hơn và hiệu quả hơn.

2

1.2. Tình hình dịch tễ lao:

Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2015 của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO), trong năm 2014, thế giới có khoảng 9,6 triệu người mới mắc lao, 12%

số mắc lao có đồng nhiễm HIV, 3,3% bệnh nhân lao mới có các chủng lao

kháng đa thuốc, 20% lao đã điều trị trước đó có các chủng lao kháng đa thuốc,

9,7% các trường hợp lao kháng đa thuốc là lao siêu kháng thuốc, 1,5 triệu người

tử vong do lao [0,4 triệu người HIV(+),190.000 người lao kháng đa thuốc]; Việt

Nam có 180.000 người mắc lao lưu hành, 130.000 người mắc lao mới, 7% số

mắc lao có đồng nhiễm HIV, 17.000 người tử vong do lao [1.900 người

HIV(+)]. Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất

thế giới.

Lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất gây tử vong hàng đầu ở bệnh

nhân nhiễm HIV. Sự lan nhanh của dịch HIV đã tác động mạnh đến Chương

trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG). Khi bị nhiễm lao, người có HIVdương

tính có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao hoạt động nhiều gấp 50 lần so với

người có HIV âm tính. Mặt khác, lao góp phần thúc đẩy bệnh do HIV tiến triển

nhanh hơn. Nguy cơ và khả năng phát triển thành lao hoạt động ở những người

nhiễm HIV tăng lên theo thời gian, đặc biệt ở những quốc gia chịu ảnh hưởng

lớn của bệnh lao, có thể dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mới mắc và hiện mắc lao trong

cộng đồng.

2. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể

HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương

tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với

nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo

quy định của Bộ Y tế).

3

Các phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV theo chiến lược III

TT Sinh phẩm thứ

nhất (SP1) sàng lọc

Sinh phẩm thứ hai

(SP2) bổ sung

Sinh phẩm thứ ba

(SP3) bổ suung

Độ nhạy

%

Độ đặc

hiệu %

Ghi

chú

A

3 sinh phẩm nhanh có thể dùng mẫu máu toàn phần, huyết thanh hoặc huyết tương

(Khuyến cáo áp dụng cho phòng xét nghiệm có số mẫu <40 mẫu/ngày)

1

SD Bioline HIV1/2

3.0 Vikia HIV 1/2 Double Check Gold

HIV 1&2 100 100

2 Vikia HIV 1/2 SD Bioline HIV1/2

3.0 Determine HIV 1/2 100 100

3 Determine HIV 1/2 SD Bioline HIV1/2

3.0 Vikia HIV 1/2 100 100

4 Vikia HIV 1/2 SD Bioline HIV1/2

3.0

Double Check Gold

HIV 1&2 100 100

5

SD Bioline HIV1/2

3.0 Determine HIV 1/2 Double Check Gold

HIV 1&2 100 100

6

SD Bioline HIV1/2

3.0 Determine HIV 1/2 Vikia HIV 1/2 100 100

B 2 sinh phẩm nhanh + 1 ELISA (Khuyến cáo áp dụng cho PXN có lượng mẫu ít <40 mẫu/ngày)

1

SD Bioline HIV1/2

3.0 Determine HIV 1/2 Murex HIV 1.2.O 100 100

2 Vikia HIV 1/2 SD Bioline HIV1/2

3.0 Murex HIV 1.2.O 100 100

3

SD Bioline HIV1/2

3.0

Double Check Gold

HIV 1&2 Murex HIV 1.2.O 100 100

4 Determine HIV 1/2 SD Bioline HIV1/2

3.0 Murex HIV 1.2.O 100 100

C

ELISA + 2 sinh phẩm nhanh (Khuyến cáo áp dụng cho PXN có lượng mẫu nhiều >=40

mẫu/ngày)

1 Murex 1.2.O SD Bioline HIV1/2

3.0 Vikia HIV 1/2 100 100

2 Murex 1.2.O SD Bioline HIV1/2

3.0

Double Check Gold

HIV 1&2 100 100

3 SD HIV ELISA 3.0 Double Check Gold

HIV 1&2 Vikia HIV 1/2 100 100

4 SD HIV ELISA 3.0 Double Check Gold

HIV 1&2 Determine HIV 1/2 100 100

5

Murex HIV Ag/Ab

Combination

Double Check Gold

HIV 1&2

SD Bioline HIV1/2

3.0 100 100

6

Murex HIV Ag/Ab

Combination

SD Bioline HIV1/2

3.0 Vikia HIV 1/2 100 100

4

2.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV

Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, trẻ vị thành

niên và trẻ em

Người lớn và vị thành niên Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 1

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2

Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân

(<10% cân nặng cơ thể)

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm

xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm

họng)

Bệnh zô-na

Viêm khóe miệng

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Viêm da bã nhờn

Gan lách to dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính

hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai,

viêm xoang, viêm amidan)

Bệnh zô-na

Hồng ban vạch ở lợi

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Nhiễm vi rút mụn cơm lan rộng

U mềm lây lan rộng

Viêm da đốm lan toả

Sưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ

nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 3

Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân

(>10% cân nặng cơ thể)

Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng

không rõ nguyên nhân

Suy dinh dưỡngb mức độ trung bình không

rõ nguyên nhân không đáp ứng thích hợp

với điều trị chuẩn

Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân (từ

Người lớn và vị thành niên Trẻ em

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không

liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)

Nấm candida miệng kéo dài

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao phổi

Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi,

viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc

viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh

răng hoại tử cấp

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung

tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn

tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

14 ngày trở lên)

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên

37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài

trên 1 tháng)

Nấm candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao hạch

Lao phổi

Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét hoại tử

cấp

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung

tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn

tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.

Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao

gồm cả giãn phế quản.

Giai đoạn lâm sàng 4

Hội chứng suy mòn do HIV

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Nhiễm herpes simplex mãn tính ((môi miệng,

sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài

trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí

nào)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm

candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh

dưỡngb nặng không giải thích được không

đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn

thong thường

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm mủ

màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương

khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ

viêm phổi

Nhiễm herpes mãn tính (Nhiễm herpes

Người lớn và vị thành niên Trẻ em

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc

hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khác)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời

kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao

gồm cả viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tính

Nhiễm Isosporia mạn tính

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma

ngoài phổi, coccidioidomycosis, penicilliosis)

U lympho (u lympho không Hodgkin não

hoặc tế bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan

tới HIV

Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả

Salmonella không thương hàn)

Ung thư cổ tử cung xâm lấn

Bệnh leishmania lan toả không điển hình

simplex mạn tính;

(môi miệng hoặc ngoài da kéo dài trên 1

tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm

candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc

hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khởi phát

sau 1 tháng tuổi)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau

thời kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao

gồm cả viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tính (có tiêu

chảy)

Isosporiasis mạn tính

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma

ngoài phổi, coccidioidomycosis,

penicilliosis)

U lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế

bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan

tới HIV

a Trong bảng này, vị thành niên được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hợp dưới 15 tuổi,

sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.

b

Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình được xác định gồm cân nặng theo chiều cao

nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới 125 mm.

d

Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3

z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi <–2 z-score; suy dinh dưỡng

cấp nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay <115

mm hoặc có phù.

3. Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS

Lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở

người nhiễm HIV. Những cơ sở chăm sóc HIV cần triển khai 3 chiến lược: phát hiện

tích cực bệnh lao, điều trị dự phòng lao bằng isoniazid và chống nhiễm khuẩn tại tất cả

các cơ sở lâm sàng. Cần điều trị ARV cho tất cả những người nhiễm HIV có bệnh lao

tiến triển.

3.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao

Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV (PITC:

Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất

và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao). Thực hiện quy trình xét

nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

3.1.1. Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV

+ Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư

vấn sau đây:

* Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên các trung

tâm chữa bệnh - dạy nghề,…

* Tư vấn cho từng cá nhân.

* Ngoài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền... có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn.

+ Nội dung tư vấn bao gồm:

* Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh,

* Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự

phòng đối với người bệnh, các thông tin sau cần được cung cấp cho người bệnh:

 Người mắc lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV,

 Chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị

lao đơn thuần.

* Xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV,

* Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận

của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác,

* Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính,

* Giải đáp những thắc mắc - băn khoăn của người bệnh.

3.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

Khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu

lại trong hồ sơ người bệnh.

Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện

test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống lao. Nếu test sàng lọc có

kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép

khẳng định HIV (thông thường là Trung Tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh hoặc trung tâm

HIV/AIDS hoặc những phòng xét nghiệm được cấp chứng chỉ khác) thực hiện. Thông

thường kết quả sẽ có sau 7 – 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.

3.1.3. Trả kết quả - Tư vấn sau khi có kết quả xét nghiệm

Tùy theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình

huống sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao:

+ Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính:

* Thông báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm tính.

* Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn

cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung

tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ).

* Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả

khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV.

* Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm

HIV nếu họ có yêu cầu.

+ Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính:

* Thông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh